政策工具视角下四川省全科医生政策变迁研究

刘力滴，廖晓阳*，杜鹏，张鹏，王磊，杨梓钰，陈博旺，陈璐，刘长明，张亚琳，邹川*

2009年新医改提出了以全科医生为重点的基层医疗队伍建设的目标［1］，这十年颁布了一系列全科医生相关政策，取得了一定的成效，这得益于政府积极的政策引导。但目前我国每万人口全科医生数（1.8人）仍未达到2020年“配置目标”，且注册率（注册人数/总数）低（38.1%），这一现象在我国东、中及西部地区普遍存在（每万人口全科医生数分别为2.4、1.5、1.3人；注册率分别为41.8%、35.7%、30.8%），以西部最明显［2］。四川省每万人口全科医生数（1.4人）不仅未达到2020年“配置目标”，且其注册率在西部各地区中最低（23.0%）［2］。可以看出，如何引导人们参加全科医生培养及培训合格后注册全科专业是目前实现全科医生配置目标的主要途径。政策工具是实现政策目标的必经之路，只有政策工具使用得当，才能使政策结果与政策目标相一致［3］。因此，探讨全科医生相关政策如何引导对象按期望行事具有重要社会意义。目前有关四川省全科医生相关政策的研究较少。本研究从政府如何引导对象行为方式角度出发，对新医改实施至今四川省政府出台的全科医生相关政策中的政策工具进行分析，了解政策工具使用侧重点、不足及变化趋势，为全科医生政策优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2019年12月—2020年1月，以“全科医生”为关键词在四川省人民政府、四川省卫生健康委员会等官网政策文件栏目检索2009年1月—2019年12月发布的全科医生相关政策文件（检索策略见表1）。纳入标准：（1）发文者为四川省政府各部委及直属机构；（2）能体现政府对全科医生的态度和发展所采取措施的通知公告、意见、办法、函等。排除标准：（1）仅转发中央文件；（2）法规、讲话、工作报告、媒体报道、政策解读等；（3）重复文件。最初共检索出125篇政策文本，严格按照纳入和排除标准进行筛选，分歧之处由两人讨论后决定，初步筛选后为49篇；阅读政策标题和内容后，删除仅出现全科医生关键词无实质性全科医生政策内容1篇，最终纳入48篇政策文本（见表2）。

1.2 研究方法

1.2.1 X维度：政策工具维度 全科医生制度建设的核心是全科医生人才队伍建设，基于目前全科医生配置不达标及注册率低的问题，本文借鉴SCHNEIDER等［4］对政策工具的分类，并在此分类基础上，结合全科医生政策文本内容特点，将政策工具分为规范型、激励型、能力建设型、权威型、系统变革型、象征和劝诫型6类工具，17个子条目（见图1）。

1.2.2 Y维度：政策发展过程维度 全科医生政策的数量、政策工具的选择及执行过程等都会影响政策的有效实施，因此，基于全科医生政策发展过程维度分析，能更全面地覆盖政策实施，本研究将四川省全科医生政策发展过程维度分为政策规划、政策实施、政策监督及政策评价4个环节。只有将这4个环节贯穿于整个全科医生发展过程，才能更高效地实现全科医生配置目标。

1.2.3 全科医生政策二维分析框架 只有将全科医生政策工具的选择运用与政策实施发展过程结合起来分析，才能保证分析得全面严谨和科学。因此，基于X维度（政策工具维度）和Y维度（政策发展过程维度）分析，形成了四川省全科医生政策的二维分析框架（见图1）。

1.2.4 政策工具编码与分类 提取48篇政策文本中与全科医生密切相关的内容并编码，考虑到纳入分析的政策最多为四级标题，故提取的文本内容按政策编号-一级标题-二级标题-三级标题-四级标题（1-1-1-1-1）编码，并对文本内容按二维分析框架进行分类，形成全科医生政策工具编码表（见表3）。上述过程由2人独立进行，不相同时讨论后确定。需说明的是同级标题中的政策内容可能运用了多种工具，为便于区分，据出现先后顺序编码，用“（序号）”表示并用“.”隔开，如《四川省医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》中的“2-1-3-9-1.（1）、2-1-3-9-1.（2）”。

1.2.5 政策工具分析 将编码表导入SPSS 23.0软件，对政策工具的使用情况进行描述性分析，计数资料以相对数表示。

表1 全科医生相关政策文件检索策略Table 1 Search strategies of policies for general practitioners

图1 全科医生政策分析框架Figure 1 Framework of policies for general practitioners

2 结果

2.1 X维度政策工具应用情况 共有268个政策文本编码，四川省全科医生政策工具以权威型使用最多（54.5%，146/268），其次是能力建设型（22.4%，60/268），使用最少的是象征和劝诫型（1.9%，5/268）。在各类型政策工具的子条目中，规范型中必备条件占比较高（61.5%，8/13）；激励型中物质激励使用较多（56.5%，13/23）；能力建设型以人才培养为主（50.0%，30/60），而师资建设（8.3%，5/60）和投资性拨款（6.7%，4/60）使用较少；目标与规划占权威型工具多数（58.9%，86/146），也在所有子条目中占比最高（32.1%，86/268）；系统变革型以机制建立为主（47.6%，10/21）；象征和劝诫型中舆论宣传使用较少（20.0%，1/5），在所有子条目中占比也最低（0.4%，1/268，见表4）。

2.2 Y维度政策工具应用情况 在X维度分析的基础上，加入Y维度因素，可以得到全科医生政策工具在Y维度各环节的分布情况。政策规划、政策实施、政策监督及政策评价占比分别为51.1%（137/268）、44.4%（119/268）、3.4%（9/268）、1.1%（3/268）。除未被使用的工具外，政策规划工具中，目标与规划使用最多（59.9%，82/137），必备条件和价值导向使用最少（均占0.7%，1/137）。政策实施工具中，过程实施使用最多（30.3%，36/119），其次是人才培养（16.8%，20/119），投资性拨款和舆论宣传使用较少（均占0.8%，1/119），评估与督导未使用。政策监督工具中，只有评估与督导（88.9%，8/9）和机制建立（11.1%，1/9）两种工具被使用，其余工具皆未被使用。政策评价工具中，仅有评估与督导（66.7%，2/3）和价值导向（33.3%，1/3）被使用，其余工具皆未被使用（见表5）。

2.3 政策工具使用变迁 从四川省全科医生相关政策发布来看，2009—2011年是政策探索期，分别出台1、2、3份；2012—2015年处于政策初期，分别出台5、5、4、4份；2016—2019年处于发展期，分别出台6、7、5、6份。从政策工具总数来看，2012年（32.1%，86/268）和2018年（15.7%，42/268）形成两个小高峰，前者以权威型工具为主（54.7%，47/86），能力建设型次之（15.1%，13/86）；后者以能力建设型工具为主（38.1%，16/42），权威型工具使用较前明显减少（31.0%比54.7%），激励型较前增加（14.3%比11.6%）。从不同时期来看，政策探索期，政策工具集中在权威型和能力建设型；政策初期以权威型和能力建设型为主，系统变革型和激励型渐被使用；政策发展期，各类型政策工具逐渐都被使用，能力建设型和激励型呈增加趋势，权威型呈减少趋势（见表6）。

3 讨论

3.1 权威型工具使用最多，呈先增后减趋势；激励型工具相对较少，阶段性增加 我国全科医生概念引入相对较晚，自新医改以来四川省全科医生政策应用权威型工具最多，超过一半，随时间推移呈先增后减趋势，四川省全科医生制度目前正处于建设阶段，权威型工具对新政策推行有重要作用，但权威型工具应用过多易形成命令性色彩，会降低目标对象积极性，而且过于使用权威型工具会影响其他类型工具的使用。激励型政策工具使用较少，在2016—2019年政策发展阶段相较其他两阶段激励型工具使用增加。研究显示职业收入是影响全科学员注册为全科医生的重要影响因素［5］，与离职意愿明显相关［6-7］，良好的薪资水平能促进职业认同，从而降低离职倾向［8］。谢晓东等［9］发现94.6%的免费医学生月薪在3 000元以下，普遍存在五险一金购买不齐全，其中部分购买、完全没购买者分别占44.9%、7.2%。四川省2010年招收的农村订单定向免费医学生违约人数较多［10］。激励型工具的使用可以引导目标对象按照政策期望行动，有正向激励作用。四川省全科医生激励型工具应用较少，同时，激励型工具缺乏政策监督与政策评价过程。2018年四川省人民政府办公厅颁发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》（川办发〔2018〕70号）仅提到了“可设立全科医生津贴。提升全科医生工资水平，使其工资水平与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接”及“各地要将全科医生培养与使用激励等政策措施落实情况纳入医改目标责任考核”，各地激励政策具体落实情况及全科医生培养与使用效果未知。因此，应适当减少权威型工具、重视激励型工具的运用，明确各部门职责并做好衔接工作，通过相应配套政策，强化落实激励政策，并对落实情况进行监督和评价，总结经验，优化调整政策措施，以提高全科医生物质满意度和积极性，从而壮大和稳定全科医生人才队伍。

表2 2009—2019年四川省全科医生相关政策Table 2 Policies for general practitioners issued by the People's Government of Sichuan Province during 2009—2019

表3 2009—2019年全科医生政策文本编码表Table 3 The coding table for policy instruments in policy documents for general practitioners text during 2009—2019

表4 政策工具X维度分布Table 4 Distribution of policy instruments in X dimension

表5 政策工具Y维度分布Table 5 Distribution of policy instruments in Y dimension

表6 2009—2019年四川省全科医生政策工具分布〔n（%）〕Table 6 Distribution of policy instruments for general practitioners in Sichuan Province from 2009 to 2019

3.2 目标与规划工具使用最多，舆论宣传工具使用最少 四川省全科医生政策过程实施工具使用不及目标与规划的一半，舆论宣传使用最少，价值导向使用也很低。频繁地使用目标与规划在一定程度上反映了四川省对全科医生发展的重视与决心，有利于目标对象知晓实施方向和目标，符合当前所需。但目标与规划的反复应用在一定意义上说明了未达到政策目标或先前政策执行不到位，而未到达既定目标可能与过程实施工具使用数量和可操作性不足有一定的关系。公众对全科医生的认知与重视程度在很大程度上决定了全科医生政策目标实现的进程，舆论宣传与价值导向政策工具不容忽视。另外，目标与规划、过程实施及舆论宣传三者在政策监督、政策评价两个环节暂为空白，缺乏过程督促与结果反馈，这些是未来政策优化过程中需要重视和填补的。因此，应加强全科医生宣传，提高群众认知和同行认可，从而提升全科医生社会地位和职业认同感，为全科医生制度发展创造良好环境。同时，未来政策制定应根据政策实施进展和执行效果，及时优化政策可操作性和实用性，通过相应的配套实施细则、督促实施过程，利用可量化的考核指标定期考察评估，及时总结反馈经验教训和效果，优化调整政策，以达到目标与规划。

3.3 人才培养工具使用较多，投资性拨款工具使用少人才培养使用较多，体现了四川省对全科医生培养的重视，同时也体现了四川省积极响应国家号召，大力培养合格的全科医生，将其作为新医改、推进健康中国的重要任务。但投资性拨款使用较少，不论是人才培养、师资建设还是基地建设都离不开经济支持，而师资建设和基地建设的数量和质量与人才培养的数量和质量密切相关。投资性拨款、人才培养、师资建设及基地建设在政策监督和政策评价两个环节暂为空白，这可能使得经费落实、全科医生人才培养、师资队伍、基地建设的质量和效果缺乏保障。因此，全科医生人才培养工具使用的同时应注意人才培养过程监督与考核，考核情况可纳入培训基地资质考核评价，制定统一“跨栏高度”作为所有培养模式的全科医生准入基本要求［11］，建立全科医生岗位能力定期考核制度，建立退出与再培训机制。建立师资队伍认证考核制度，注重教学质量及过程考核评估。督促基地建设工具的落实，实行基地定期考核制度评估资质，严格动态管理，建立并完善退出和再评审机制。适当增加投资性拨款，使其与人才培养、师资建设、基地建设等相均衡。

3.4 政策规划和政策实施被高度重视，政策监督和评价关注不足 四川省全科医生政策规划（51.1%）、政策实施（44.4%）占比高。这说明四川省全科医生建设正在有计划、有步骤地推行。政策规划是政策实施的指明灯，政策实施细节使得政策规划切实可行，两者缺一不可。只有相关部门分工协作并做好衔接工作，政策实施才能顺利有效地推行。同时，全科医生政策的有效实施离不开科学可行、有效的监督评价机制的助推，以保质保量达到政策目标。因此，在全科医生政策实施过程中，需要定期对政策实施情况进行量化考核和效果评价，发现并解决实施过程中的问题，及时总结经验，为全科医生政策规划和政策实施进一步优化夯实基础。

总之，在全科医生建设初期阶段，适当应用权威型工具有重要作用，同时象征和劝诫型工具为其奠定环境基础。随着政策的不断完善，应更加注重全科医生能力建设型和激励型工具的使用，为全科医生制度建设注入生命并激发活力，同时要不断督促和评估矫正，从而加快建设进程。在未来全科医生相关政策优化过程中，应更注重象征和劝诫型、激励型工具的使用，并综合考虑各政策工具的联系和均衡使用，加强对政策实施过程的督促与评价反馈，从而使全科医生相关政策更加完善，引导全科医生按期望行事，早日实现全科医生在保障居民健康和降低医疗费用的“守门人”作用。

作者贡献：刘力滴、廖晓阳、王磊负责文章的构思与设计；刘力滴、廖晓阳、杜鹏、邹川负责文章的可行性分析；刘力滴、杜鹏、张鹏、王磊、杨梓钰、陈博旺、陈璐、张亚琳负责文献收集；刘力滴、张鹏负责文献整理与编码；刘力滴负责文章撰写；廖晓阳、杜鹏、张鹏、杨梓钰、刘长明、邹川负责论文修订；张鹏、杨梓钰负责英文修订；杨梓钰、陈博旺、陈璐、刘长明、张亚琳负责文章质量控制及审校；廖晓阳、邹川负责监督管理。

本文无利益冲突。