血清Apelin对中晚期孕妇发生妊娠期糖尿病的影响及其水平变化研究

孙蓉，张娜娜，齐琪，章秋，胡红琳

随着生活方式的改变，糖尿病患病人数逐年增加，预计到2045年全球糖尿病患者达7.002亿[1]。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期间发生或者首次发现的糖耐量异常，是妊娠期常见的内分泌代谢性疾病之一。GDM危害母儿健康，GDM患者产后发生2型糖尿病的风险增加，最新糖尿病地图显示每年有1/6的活产儿受到高血糖的影响[1]。GDM患者存在胰岛素抵抗或胰岛细胞功能受损。Apelin是一种具有生物活性的肽类激素，为G蛋白偶联受体APJ受体内源性配体，TATEMOTO等[2]于1998年在牛胃提取物中发现，最初认为Apelin主要由白色脂肪分泌，随着研究深入，在心、脑、肾、肺中均发现Apelin。研究证实Apelin可调节糖代谢平衡，改善胰岛素抵抗[3]，而关于Apelin在GDM患者发病中变化及作用的研究较少。本研究旨在探讨中晚期孕妇血清Apelin水平变化并分析Apelin对GDM糖脂代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月—2019年5月于安徽医科大学第一附属医院内分泌科行75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）的妊娠24～32周的妊娠期女性196例，签署知情同意书后纳为入组对象。按照2010年国际糖尿病和妊娠小组诊断标准[4]，根据OGTT结果将空腹血糖（fasting blood glouse，FBG）≥5.1 mmol/L和/或1 h血糖（1 hBG）≥10.0 mmol/L和/或2 h血糖（2 hBG）≥8.5 mmol/L入组对象纳入糖代谢异常组（GDM组，n=98），余纳入糖代谢正常组（NGT组，n=98）。因低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的关键指标[5]，动脉粥样硬化与胰岛素抵抗密切相关，再根据LDL-C水平（参考范围：0～3.36 mmol/L）将GDM组分为2个亚组，LDL-C≤3.36 mmol/L为LDL-C正常亚组（GDM-NL亚组），LDL-C＞3.36 mmol/L为LDL-C升高亚组（GDM-HL亚组）；同样将NGT组分为2个亚组：LDL-C正常亚组（NGT-NL亚组）及LDL-C升高亚组（NGT-HL亚组）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：妊娠24～32周，无不良孕史；单胎、自然受孕；无糖尿病病史及糖尿病家族史。排除标准：辅助生殖受孕；糖尿病合并妊娠；存在糖尿病家族史与不良孕史；存在严重肝肾功能异常；长期服用药物治疗。

1.3 方法

1.3.1 一般人口学特征 由同一试验人员记录所有入组对象的种族、年龄、生育史，并测量所有受试者的身高（height）、妊娠前体质量（weight）、妊娠期增加体质量；计算妊娠前体质指数（BMI）=体质量/（身高）2、妊娠期增加BMI。

1.3.2 相关临床指标测定 妊娠24～32周，禁食8 h后于次日清晨抽取空腹静脉血3 ml，之后口服溶于300 ml水中的75 g无水葡萄糖粉，要求5 min内饮完，以口服第一口糖水计时，分别在口服糖水后第1、2 h再次抽取前臂静脉血3 ml；空腹血采集后以3 200 r/min离心6 min，离心半径18 cm。另取0.5 ml空腹血清保存于-80 ℃冰箱待测Apelin水平。采用德国EKF葡萄糖/乳酸分析仪氧化电极法测定FBG、1 hBG、2 hBG，采用西门子Centaur XP化学发光仪化学发光法测定空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）、1 h胰岛素（1 hINS）、2 h胰岛素（2 hINS）、空腹C肽（fasting C protein，FCP）、1 hC肽（1 hCP）、2 hC肽（2 hCP）。计算胰岛素抵抗指数（homeostatic model assessment insulin resistance，HOMA-IR），HOMA-IR=（FBG×FINS）/22.5；胰岛β细胞功能指数（homeostatic model assessment βcell insulin secretion index，HOMA-β），HOMA-β=20×FINS/（FBG-3.5），胰岛素敏感指数（insulin sensitivity index，ISI）=1/（FBG×FINS）； 矫正胰岛β细胞功能指数（modified beta-cell function index，MBCI）=（FBG×FINS）/（2 hBG+1 hBG-2×FBG）；血糖曲线下面积（AUC-G）=FBG/2+1 hBG+2 hBG/2；胰岛素曲线下面积（AUC-I）=FINS/2+1 hINS+2 hINS/2。采用贝克曼库尔特AU5800机器使用酶终点法测定三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high-dencity lipoprotein cholesterol，HDL-C）、LDL-C。采用酶联免疫吸附法测定空腹血清Apelin水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验；相关性分析采用Pearson相关分析；采用多因素Logistic回归分析探讨GDM的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 NGT组和GDM组孕周、身高、妊娠期增加体质量、妊娠期增加BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；GDM组年龄、妊娠前体质量、妊娠前BMI大于NGT组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 生化指标比较 NGT组和GDM组1 hCP、MBCI、TG、TC、HDL-C、LDL-C比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；GDM 组 FBG、1 hBG、2 hBG、FINS、1 hINS、2 hINS、FCP、2 hCP、HOMA-IR、AUC-G、AUC-I高于NGT组，HOMA-β、ISI低于NGT组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

NGT-NL亚组为44例，NGT-HL亚组为54例，GDM-NL亚组为49例，GDM-HL亚组为49例。四亚组1 hCP、MBCI、TG水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；四亚组 FBG、1 hBG、2 hBG、FINS、1 hINS、2 hINS、FCP、2 hCP、HOMA-IR、HOMA-β、ISI、AUC-G、AUC-I、TC、HDL-C、LDL-C 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中，NGT-HL亚组TC、HDL-C、LDL-C水平高于NGT-NL亚组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；GDM-HL亚组FBG低于GDM-NL亚组，TC、HDL-C、LDL-C水平高于GDMNL亚组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 NGT组与GDM组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between pregnant women at 24-32 weeks of gestation with normal and abnormal glucose metabolism

表1 NGT组与GDM组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between pregnant women at 24-32 weeks of gestation with normal and abnormal glucose metabolism

注：NGT组=糖代谢正常组，GDM组=糖尿病异常组，BMI=体质指数

妊娠期增加BMI（kg/m2）NGT 组 98 29.6±3.7 25.9±1.7 161.1±5.0 54.2±6.8 8.4±3.8 20.9±2.6 3.2±1.4 GDM 组 98 30.7±4.0 25.9±2.1 161.7±4.4 57.1±8.8 9.5±4.2 21.8±3.2 3.6±1.6 t值 1.998 ＜0.001 1.003 2.537 1.936 2.167 1.823 P值 0.047 ＞0.050 0.317 0.012 0.054 0.031 0.070组别 例数 年龄（岁）孕周（周）身高（cm）妊娠前体质量（kg）妊娠期增加体质量（kg）妊娠前BMI（kg/m2）

表2 NGT组与GDM组生化指标比较Table 2 Biochemical indicators between pregnant women at 24-32 weeks of gestation with normal and abnormal glucose metabolism

2.3 Apelin水平比较 NGT组血清Apelin水平为（547.52±66.08）ng/L，高于GDM组的（460.52±77.18）ng/L，差异有统计学意义（t=8.477，P＜0.001）。

NGT-NL亚组血清Apelin水平为（536.80±62.43）ng/L，NGT-HL亚组为（556.27±68.24）ng/L，GDM-NL亚 组 为（446.72±80.60）ng/L，GDM-HL亚组为（474.31±71.80）ng/L，四组血清Apelin水平比较，差异有统计学意义（F=26.214，P＜0.001）；其中GDM-NL亚组、GDM-HL亚组血清Apelin水平均低于NGT-NL亚组、NGT-HL亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 Apelin与各指标相关性分析 Pearson相关分析结果显示，血清Apelin与妊娠前BMI、FBG、1 hBG、2 hBG、FINS、2 hINS、FCP、1 hCP、2 hCP、HOMAIR、AUC-G、AUC-I呈负相关，与ISI呈正相关（P＜0.05）。NGT者血清 Apelin与 1 hBG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β、ISI、AUC-G、AUC-I呈负相关（P＜0.05）。GDM者血清Apelin与妊娠前BMI、1 hBG、AUC-G呈负相关（P＜0.05，见表4）。

2.5 多因素Logistic回归分析 以妊娠中晚期孕妇是否发生GDM为因变量（赋值：是=1，否=0），以Apelin（赋值：实测值）为自变量行多因素Logistic回归分析，结果显示，Apelin是妊娠中晚期孕妇发生GDM的影响因素（P＜0.001）；校正年龄、孕周、妊娠前BMI、妊娠期增加BMI、血糖、胰岛素、C肽、HOMA-IR、HOMA-β、ISI、AUG-G、AUG-I、血脂等因素后再次行多因素Logistic回归分析，结果显示，Apelin是妊娠中晚期孕妇发生GDM的影响因素（P＜0.05，见表5）。

表3 NGT-NL亚组、NGT-HL亚组、GDM-NL亚组和GDM-HL亚组生化指标比较Table 3 Biochemical indicators in pregnant women at 24-32 weeks of gestation with normal glucose metabolism and normal or elevated LDL-C，and those with abnormal glucose metabolism and normal or elevated LDL-C

表4 血清Apelin水平与年龄、孕周、妊娠期增加体质量、妊娠前BMI及糖代谢指标相关性分析（r值）Table 4 Correlation analysis of serum Apelin level and age，gestational weeks，increased body mass during pregnancy，BMI before pregnancy and biochemical indicators

表5 Apelin对GDM影响的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the influence of Apelin on GDM

3 讨论

GDM为妊娠期最常见的并发症之一，随着生活方式及生育政策的改变，GDM发病率呈上升趋势，高血糖严重危害母儿健康[6]。GDM患者可表现为高胰岛素血症、胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能障碍和糖脂代谢失衡等，但具体发病机制仍未完全明确，寻找GDM的病因成为亟待解决的问题。妊娠期雌孕激素、胎盘生乳素等胰岛素拮抗激素增加，糖代谢异常风险增加，为适应胎儿生长发育，脂质代谢活跃，GDM常同时合并脂代谢紊乱，糖脂代谢异常促进动脉粥样硬化的发生，动脉粥样硬化与胰岛素抵抗密切相关[7]，LDL-C为动脉粥样硬化的关键性脂质因子[5]，本研究根据LDL-C水平将入组人员分为4个亚组，亚组分析发现GDM-NL亚组、GDM-HL亚组血清Apelin水平均低于NGT-NL亚组、NGT-HL亚组，但未见明显相关性，提示脂肪因子Apelin水平的改变独立于脂质水平，与FENG等[8]研究结论一致，目前关于Apelin在脂代谢中的作用仍需大量体内外研究加以论证。

新型脂肪因子Apelin为APJ受体内源性配体，广泛存在人体的脑、心脏、肾脏、肺等组织，其可改善心血管功能[9]、反馈调节生殖内分泌[10]、促进糖代谢[11]，在人体多项生理病理过程中发挥作用。GDM患者胰岛素抵抗明显，Apelin与胰岛素抵抗密切相关，但关于Apelin在GDM中变化的研究较少，且临床研究由于入组人群的数量、种族、年龄、孕周不同，研究结果不尽相同，结论存在争议。多数研究显示GDM患者体内Apelin水平较糖代谢正常妊娠人群低[12-13]，有研究显示GDM患者血液循环中Apelin水平高于健康对照且与胰岛素抵抗无相关性[14]，此结论与多数研究结果相悖，可能与研究纳入样本量较低有关。本研究发现，GDM组胰岛素抵抗明显，Apelin水平较NGT组显著降低；所有入组对象Apelin水平与胰岛素抵抗呈负相关，与ISI呈正相关，校正年龄、孕周、BMI等因素后，Apelin仍为妊娠期女性发生GDM的保护性因子，提示Apelin参与调节GDM的糖代谢过程，是GDM中胰岛素抵抗的重要脂肪因子。糖脂代谢为慢性代谢性疾病，为明确Apelin在GDM糖脂代谢中的作用及机制，需更多长周期、多中心临床证据加以证实。GDM具有遗传易感性，GDM是2型糖尿病的高危因素，本研究未纳入有糖尿病家族史的GDM患者，未分析Apelin与GDM患者产后并发症的相关性，关于Apelin与糖尿病家族史及产后并发症的相关性仍需更多研究加以证实。

综上所述，Apelin水平与胰岛素抵抗相关，且在GDM患者中显著减低，提示Apelin可能参与妊娠中晚期女性的糖代谢，为GDM的防治提供可能的指导思路。

作者贡献:孙蓉、胡红琳进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；孙蓉、章秋、胡红琳进行研究的实施与可行性分析；孙蓉、张娜娜、齐琪进行数据收集；孙蓉进行数据整理，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文，论文的修订。

本文无利益冲突。