磁锚定经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告

西安交通大学第一附属医院肝胆外科 严小鹏，张苗苗，张 东，耿智敏，吕 毅，白纪刚

目前国内经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)在临床开展较多，但磁锚定技术在TUSPLC中的应用国内尚未见文献报道。本文报道我国首例磁锚定TUSPLC。患者男，30岁，于2020年4月26日因“发现胆囊结石5年余，间断右上腹不适2年”入院。腹部B超检查提示，胆囊大小未见异常，壁薄光滑，囊腔暗区清晰，胆囊腔内可见强回声光团，约10 mm×8 mm大，后伴声影，可随体位改变移动，胆总管未见扩张；超声诊断：胆囊结石，肝脏、胰腺、脾脏未见异常。抽血化验检查肝肾功、血常规、凝血均正常。患者体重75 kg，身高185 cm，BMI 21.91 kg/m2。术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎。术前评估患者无手术禁忌证。患者于2020年4月27日在静吸复合麻醉下行磁锚定TUSPLC。特殊器械包括：锚定磁体、磁锚定内置抓钳、钛合金组织钳(图1)。气管插管全身麻醉，患者取平卧位，常规消毒铺巾，脐下做长约1.5 cm弧形切口，逐层切开入腹，置入Port单孔多通道套管，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg。经Port置入磁锚定内置抓钳，利用钛合金组织钳将内置抓钳钳夹于胆囊壶腹部，患者右上腹壁外放置锚定磁体(图2)，锚定磁体吸引内置抓钳，提起胆囊，显露胆囊三角，游离出胆囊管、胆囊动脉(图3、图4)，血管夹夹闭胆囊动脉并离断，常规使用血管夹、钛夹夹闭胆囊管并剪断。调整磁锚定内置抓钳的钳夹位置，移动患者腹壁外锚定磁体可改变牵拉方向与牵拉力的大小，从而充分显露术野，并维持良好的组织张力，顺行完整剥离胆囊后，移除患者腹壁外锚定磁体，将磁锚定内置抓钳及胆囊一并经Port取出体外(图5)。丝线缝合脐下切口(图6)。标本：胆囊大小约7 cm×4 cm×3 cm，剖开胆囊可见胆囊内有数枚不规则黑褐色结石，较大者约8 mm。手术时间80 min，术中出血约15 mL。术后14 h患者出院。术后病理回报：慢性胆囊炎。

图1 磁锚定装置 图2 体外放置锚定磁体 图3 游离胆囊动脉

图4 游离胆囊管 图5 切除的胆囊 图6 脐下戳孔

讨 论 “外科手术腔镜化，腔镜手术单孔化”是微创外科发展的重要趋势之一。在腹腔镜外科手术中，1996年Kala等首次报道了经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，2007年Podolsky完成了首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，国内张忠涛等[1]于2008年5月完成了国内首例真正意义上的TUSPLC。单孔腹腔镜手术可进一步减少腹壁戳孔数量与腹部创伤，但由于多枚器械经同一戳孔进入体内，器械间的“筷子效应”给操作带来了极大不便。磁外科是新兴的临床技术，磁外科相关技术中的磁压榨技术可用于复杂性胆道狭窄吻合再通[2]，磁锚定技术可用于减孔腹腔镜手术。磁锚定技术是利用磁体与磁体，或磁体与顺磁性物质之间的磁场吸引力，使锚定磁体对靶磁体进行非接触性空间锚定的技术[3]。利用磁锚定技术原理可设计用于减孔腹腔镜手术的磁锚定装置[4-5]。我们前期通过开展动物实验验证了我们自主设计研发的磁锚定装置在减孔腔镜手术中的可行性与安全性[6-10]。此后我们在国内率先开展了磁锚定减孔腹腔镜胆囊切除术，取得良好的临床应用效果[11-12]。在此基础上，我们进一步探索了磁锚定技术在单孔腹腔镜胆囊切除术中应用的可行性及临床效果。本文为首例国内外文献报道的磁锚定TUSPLC病例，手术顺利，与现有的TUSPLC相比，磁锚定装置代替了弹簧抓钳的功能，Trocar内只需置入腹腔镜与1枚操作器械即可，很大程度上消除了“筷子效应”，使术者操作更加灵活。

应用磁锚定技术时应注意以下方面：(1)组织游离过程中根据术野暴露需要应及时改变磁锚定内置抓钳的钳夹位置，以更好地完成牵拉暴露；(2)术中第一助手(即掌磁人)应与术者默契配合，根据术者操作需要及时调整锚定磁体在患者腹壁的位置，从而改变内置抓钳的牵拉方向与力度；(3)调整锚定磁体位置时应缓慢移动，并密切观察磁锚定内置抓钳的状态，移动过快或移动范围过大，会导致磁锚定内置抓钳与锚定磁体之间“脱锚”，从而打断手术操作的连续性，延长手术时间。

总之，磁锚定单孔腹腔镜手术也需要学习曲线，只有在大量实践操作经验的积累下，才能掌握磁锚定技术的使用技巧，从而更好地配合腹腔镜手术操作。本例手术的成功表明磁锚定技术用于TUSPLC能有效改善术者的操作体验，实现良好的组织牵拉暴露，具有临床推广价值。