胰管内支架置入术联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆源性胰腺炎的临床疗效

杨 帆，段建峰，丁建龙，段昌虎，赵喜荣，吴 林，赵李飞，刘晓晨

(汉中市三二〇一医院肝胆外科，陕西 汉中，723000)

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)为常见急腹症，是胰腺的炎症性疾病，胆道结石等导致胰管梗阻进而引发胰腺急性炎症[1]，患者普遍起病急骤，病情进展快速。调查数据显示[2]，近年国内ABP发病率继续升高。内科保守治疗、手术治疗等均是ABP的常用治疗策略，由于行内科保守治疗无法根除病因[3]，因此存在较高的复发风险，通常情况下在患者身体条件允许时，建议手术治疗。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystec-tomy，LC)已被胆道外科医师与患者所接受，通过精准切除胆囊，去除引起ABP发生的可能诱因，实现治疗目的[4-5]。现阶段关于胰管内支架置入术是否适于治疗ABP仍存在争议，部分学者认为[6-7]，胰管内支架置入术能较好地改善胰管引流，从根本上有效解决胆胰管梗阻问题，利于ABP病情控制，减少复发可能。本研究采用胰管内支架置入术联合LC治疗ABP，评估其有效性与安全性，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年6月我院收治的105例ABP患者，按照治疗方案分为两组，对照组(n=51，行LC)与研究组(n=54，行胰管内支架置入术联合LC)，两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会同意，患者及家属对手术方案具备知情权。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合ABP诊断标准[8]；(2)首次患ABP；(3)认知清晰，具备正常沟通能力；(4)具备胰管内支架置入术指征、LC指征。排除标准：(1)患精神疾病；(2)患血液系统疾病；(3)重要脏器功能不全；(4)合并恶性肿瘤；(5)无法完成1年随访。

1.3 手术方法 对照组行LC。研究组行胰管内支架置入术联合LC。常规治疗：禁食、禁水、常规抗感染、抗休克等。LC：采用气管插管全麻，常规4孔法施术，置入腹腔镜探查，分辨肝脏、胆囊、胰腺等及其周围组织关系，细致观察粘连情况。分离胆囊管，定位至胆囊颈部胆囊管相交位置，夹闭胆囊管远端，约切除胆囊管2/3，确认有无胆汁流出。胆囊管断端可见胆汁流出，清亮且引流通畅，同时无泥沙样结石，此时需夹闭近端胆囊管，并精准切断，完成常规胆囊切除。胆囊管断端可见胆汁流出，引流不畅或存在泥沙样结石，需先找到胆囊管与胆总管交汇位置，并向胆囊管断端进行有效挤压，直至胆囊管结石与胆泥排出。术中一旦发生胆囊破裂，需用生理盐水彻底冲洗腹腔。术后均留置引流管。胰管内支架置入术：术前0.5 h肌注消旋山莨菪碱(注射剂量约10 mg)、地西泮(注射剂量约10 mg)、哌替啶(注射剂量约50 mg)。进行利多卡因胶冰浆咽部表面麻醉，协助患者调整体位至左侧俯卧位，常规置入十二指肠镜，确认准确抵达十二指肠降部，拉直镜身，找到十二指肠大乳头，仔细观察十二指肠乳头形态及开口，循导丝选择性插管(包括胆管、胰管插管)，如果多次插管困难，建议预切开乳头括约肌；插管成功后需缓慢注射适量造影剂(本研究采用碘海醇)，明确胆管结石情况，包括数量、大小等，必要时扩张柱状球囊、切开胰管括约肌；使用取石网篮、取石球囊进行取石。取净结石后需留置胆管、胰管导丝，精准置入胆管、胰管支架。术后4周在十二指肠镜下，退出胆胰管支架。

1.4 观察指标 (1)记录两组患者主要症状改善(腹痛缓解、恢复进食、体温正常)时间、住院时间。(2)血清炎症因子水平：手术前后采用酶联免疫吸附法检测血清炎症因子，包括C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-8(interleukin-8，IL-8)、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平。(3)观察记录两组并发症(包括切口感染、胰瘘/肠瘘、消化道出血等)发生情况，计算总发生率。(4)术后随访1年，随访截至2020年12月13日，统计两组复发情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以频数(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 主要症状改善时间与住院时间的比较 研究组主要症状改善(腹痛缓解、恢复进食、体温正常)时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者主要症状改善时间、住院时间的比较

2.2 血清炎症因子水平的比较 术前两组CRP、IL-8、PCT血清水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后两组CRP、IL-8、PCT血清水平均低于术前(P<0.05)，且研究组CRP、IL-8、PCT血清水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后血清炎症因子水平的比较

2.3 两组并发症的比较 研究组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。并发症经针对性处理后均痊愈。见表4。

表4 两组患者并发症的比较(n)

2.4 复发情况的比较 随访1年，研究组复发率低于对照组[3.70%(2/54)vs.19.61%(10/51)，χ2=6.554，P=0.010]。

3 讨 论

ABP常见临床症状多样[9-10]，包括急性腹痛、发热等，影像学检查可提示胆管结石。近年，ABP的诊疗水平日渐提高，LC是最常采用的治疗方式，可去除梗阻因素、阻止病情进展、实现治疗目的[11]。有学者尝试采用胰管内支架置入术治疗ABP，效果良好[12]。本研究中，研究组主要症状(腹痛缓解、恢复进食、体温正常)改善时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。表明胰管内支架置入术联合LC治疗ABP能促进症状改善。原因可能是研究组同时辅以胰管内支架置入术，通过取石、精准置入胰管内支架等操作，胰液流出通畅，并顺利流入十二指肠，解除了胰管内压力，腹痛、发热等症状随之解除。

ABP的发病机制复杂。文献报道[13-14]，炎性反应参与ABP的发生、进展。CRP、IL-8、PCT等血清水平的变化，能较好地反映ABP患者的炎症反应程度。本研究中，研究组术后CRP、IL-8、PCT血清水平均低于对照组(P<0.05)。表明胰管内支架置入术联合LC治疗ABP能减轻炎症反应，下调CRP、IL-8、PCT血清水平。原因可能是胰管内支架置入术效果确切，且具有微创优势，促进了胰液的通畅引流，且引流更彻底，降低了胰管内压，较好地抑制了胰酶与底物反应，进而有效阻止炎症级联反应的发生与加剧，因此，CRP、IL-8、PCT血清水平均处于较低水平。

本研究中，研究组并发症总发生率低于对照组，表明胰管内支架置入术联合LC的安全性较高。LC治疗ABP备受认可[15]，其优势体现在多方面，如腹腔镜直视下可精准切开胰腺，彻底处理渗出液，准确定位，精准放置腹腔引流管，并能较好地清除坏死组织等；镜下可进行胆总管探查，取出结石；而且基本不会损伤Oddi括约肌，可使其维持正常生理功能。但也有研究指出[16]，LC也存在一定局限性，部分病例可能不适于行LC，如有上腹部手术史的患者，腹部粘连较明显，可导致操作难度明显增加，手术时间延长，并发症发生风险增加。此外，存在严重心、肺功能不全的患者也难以耐受LC，因手术需全身麻醉，更容易发生切口感染、肠粘连等并发症。

本研究术后随访1年，研究组复发率低于对照组，表明胰管内支架置入术联合LC的复发率更低。ABP的发生普遍与胆道疾病存在关联，本研究中，研究组行胰管内支架置入术联合LC，通过早期彻底清除ABP的诱因，清除胆管结石，疏通胆胰管阻塞，使其恢复通畅，胆汁、胰液正常引流，彻底中止了ABP的进展过程。因此，研究组复发风险更低。对于ABP患者而言，绝大多数患者同时合并胰腺炎基础疾病，在治疗策略选择方面，建议尽可能选择利于维持正常生理的治疗策略。大量临床实践均表明[17-18]，LC可作为ABP的首选治疗策略。也有学者指出[19]，ABP选择胰管内支架置入术是安全、可行的,与本研究结论相符。

综上所述，胰管内支架置入术联合LC治疗ABP可快速减轻症状，缓解炎症反应，减少并发症的发生与复发，缩短住院时间。因本研究纳入病例数量较少，同时未考虑治疗时机对疗效的影响，亦未考虑胰管内支架置入术的潜在并发症及费用支出，在今后研究中建议增加样本量，同时考虑治疗时机等因素对疗效的影响，纳入更多观察指标，以进一步验证胰管内支架置入术联合LC治疗ABP的有效性、安全性。