单孔机器人辅助胆囊切除术与单孔腹腔镜胆囊切除术比较的Meta分析

苟豪贤，刘圣禄，胡启辉，凡 军，彭一晟，夏先明，杨小李，贺 凯

(1.西南医科大学附属医院肝胆外科，四川 沪州,646000；2.西南医科大学附属医院核医学与分子影像四川省重点实验室；3.西南医科大学附属医院四川省院士(专家)工作站)

随着外科手术技术的提升，微创与美容需求逐渐提高，单孔腹腔镜外科手术应运而生，此技术已广泛应用于阑尾切除术[1]、胃癌根治术[2]，甚至结肠癌肝转移手术[3]等。单孔腹腔镜胆囊切除术(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)于1995年首次提出[4]，几乎无可见手术疤痕，因为穿刺点位于脐部，特殊的解剖结构可很好地隐藏手术切口[5]。李琦等报道，SILC组相较传统多孔胆囊切除术，术后住院时间更短，疼痛更轻；但狭小的腹腔空间限制了仪器的移动，并导致仪器之间拥挤，因此SILC的应用并不广泛。2011年研发的达芬奇机器人单孔手术系统可克服上述问题[6]，该系统能够实现从腹腔一侧进入的手术器械伸至对侧随即弯曲进行术中操作,这种转换系统为器械的移动创造了高效的工作空间，且三维内窥镜的应用提供了非常精细的可视化效果，解决了腹腔内器械碰撞的问题。单孔机器人辅助胆囊切除术(single-incision robotic cholecystectomy，SIRC)随之开展。然而迄今为止，尚缺乏SIRC与SILC治疗胆囊疾病大样本的系统评价与Meta分析，本研究旨在比较SIRC与SILC的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以单孔机器人腹腔镜、单切口机器人腹腔镜、单孔腹腔镜、单切口腹腔镜、胆囊切除术、single-incision robotic cholecystectomy、single-site robotic cholecystectomy、single-incision laparoscopic cholecystectomy、single-site laparoscopic cholecystectomy为检索词，在PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方数据库、超星数据库进行文献检索。检索日期设置为从建库至2021年4月。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)胆囊相关良性疾病且行胆囊切除术；(2)实验组采用SIRC，对照组采用SILC；(3)研究中至少报告手术时间、术中出血量、中转手术率、术中并发症(胆道损伤、胆漏、胆囊穿孔、意外出血)、术后住院时间、术后二次就医率及术后切口疝发生率、感染率(包括因手术引起的术后切口感染、腹腔感染)、胆漏发生率、术后总体并发症中的一项；(4)研究设计为临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)、队列研究或病例对照研究；(5)文献语种包括中文与英文。排除标准：(1)胆囊恶性疾病；(2)非比较的相关研究；(3)文章类型为个案报道、信、摘要或会议报告；(4)不能获取全文的研究及联系作者后仍不能获取数据的研究。

1.3 数据提取与质量评估 为减小提取数据时产生的偏倚，2位作者(苟豪贤、刘圣禄)按照纳入与排除标准独立进行文献检索、研究资料提取并进行质量评价。如遇分歧，则通过讨论或寻求第三位作者(杨小李)解决。数据的录入由胡启辉完成，提取的资料包括：第一作者、年份、国家或地区、手术方式、样本量、观察指标、术前诊断。观察指标包括：手术时间、术中出血量、中转手术率(包括中转开腹或中转多孔手术)、术中并发症、术后并发症、术后住院时间、术后二次就医率。对于无均值与标准差的连续性变量资料，联系作者后若仍无法获得缺失的信息，则采用基于中位数、范围、样本量的均值和标准差计算方法进行Meta分析[7]。纳入研究的回顾性队列研究(retrospective cohort study，RCS)质量评估采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)，该量表最高评分为9分，如果分数≥5分，表明为高质量研究；纳入的RCT则采用Jadad质量评分表。

1.4 统计学处理 对纳入文献采用RevMan 5.3软件进行统计学分析。对研究中的连续性变量及二分类变量资料分别采用均数差(mean difference，MD)、比值比(odds ratio，OR)为效应指标，效应指标均计算95%可信区间(confidence interval,CI)，P<0.05为差异有统计学意义。并用I2值判断各研究的异质性，若I2≤50.0%，P>0.1表明各研究无明显异质性，采用固定效应模型；若I2>50.0%，P≤0.1表明各研究有明显异质性，采用随机效应模型[8]；若存在明显的异质性则通过逐个移除单项研究并重复Meta分析寻找异质性来源。如单个观察指标纳入研究数量超过10项，则制作漏斗图评估发表偏倚，如果漏斗图大致对称，表明无明显发表偏倚。

2 结 果

2.1 纳入文献情况 按照中英文关键词初步检索出文献324篇，按照纳入与排除标准进行筛选后最终纳入文献12篇，均为英文文献，其中11篇为RCS，1篇为RCT，纳入患者1 423例。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1，RCS文献的NOS质量评估见表2；Grochola等[9](RCT研究)的Jadad质量评分为5分。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的质量评估

图1 文献筛选流程图

2.2 手术情况

2.2.1 手术时间 12篇文献均报道了手术时间，各研究间存在明显异质性(I2=96%，P<0.001)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，与SILC组相比，SIRC组手术时间更长，差异有统计学意义(MD=17.10，95%CI:3.53～30.68，P<0.05)，见图2。

图2 两组手术时间的比较

2.2.2 术中并发症 9篇文献报道了术中并发症，各研究间无明显异质性(I2=45%，P>0.1)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，与SILC组相比，SIRC组术中并发症更少，差异有统计学意义(OR=0.37，95%CI:0.23～0.58，P<0.05)，见图3。

图3 两组并发症的比较

2.2.3 术中出血量 5篇文献报道了术中出血量，各研究未见明显异质性(I2=48%，P=0.1)，采取固定效应模型。Meta分析结果显示，SIRC组与SILC组术中出血量差异无统计学意义(SMD=0.03，95%CI：-0.13～0.20，P>0.05)，见图4。

图4 两组术中出血量的比较

2.2.4 中转手术率 11篇文献报道了中转手术率，各研究未见明显异质性(I2=9%，P>0.1)，采取固定效应模型。Meta分析显示，SIRC组与SILC组中转手术率差异无统计学意义(OR=0.51，95%CI:0.25～1.02，P>0.05)，见图5。

图5 两组中转手术率的比较

2.3 术后恢复情况

2.3.1 术后住院时间 10篇文献报道了术后住院时间，各研究间无明显异质性(I2=40%，P=0.09)，采用固定效应模型。Meta分析结果表明，两组术后住院时间差异无统计学意义(MD=-0.03，95%CI:-0.14～0.08，P>0.05)，见图6。

图6 两组术后住院时间的比较

2.3.2 术后二次就医率 5篇文献报道了术后二次就医率，各研究之间无明显异质性(I2=0，P>0.1)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，SIRC组与SILC组术后二次就医率差异无统计学意义(OR=0.90，95%CI:0.21～3.91，P>0.05)，见图7。

图7 两组术后二次就医率的比较

2.3.3 术后切口疝发生率 5篇文献报道了术后切口疝发生率，各研究间无明显异质性(I2=0，P>0.1)，采用固定效应模型。Meta分析结果表明，两组术后切口疝发生率差异无统计学意义(OR=0.72，95%CI:0.24～2.19，P>0.05)，见图8。

图8 两组术后切口疝发生率的比较

2.3.4 术后感染发生率 3篇文献报道了术后感染率，术后感染包括因手术引起的切口感染与腹腔感染。各研究间无明显异质性(I2=31%，P>0.1)，采用固定效应模型。分析结果表明，两组术后感染率差异无统计学意义(OR=1.57，95%CI:0.36～6.78，P>0.05)，见图9。

图9 两组术后感染发生率的比较

2.3.5 术后胆漏发生率 2篇文献报道了术后胆漏发生率，各研究间无明显异质性(I2=0，P>0.1)，采用固定效应模型。Meta分析结果表明，两组术后胆漏发生率差异无统计学意义(OR=0.28，95%CI:0.03～2.51，P>0.05)，见图10。

图10 两组术后胆漏发生率的比较

2.3.6 术后总体并发症 11篇文献报道了术后并发症，各研究间无明显异质性(I2=0，P>0.1)，采用固定效应模型。Meta分析结果表明，两组术后并发症差异无统计学意义(OR=0.52，95%CI:0.27～1.02，P>0.05)，见图11。

图11 两组术后总体并发症的比较

2.4 敏感度分析及发表偏倚 对有明显异质性的观察指标(手术时间，I2=96%，P<0.001)进行敏感度分析，采用逐一排除单个文献的方法，以检验观察指标的稳定性。在排除过程中每组异质性变化不明显，未检测到导致异质性的来源，且观察指标结局基本一致。根据手术时间、术后住院时间绘制漏斗图检测发表偏倚，图像两侧基本对称，表明该分析无明显发表偏倚(图12)。

图12 发表偏倚分析(A：手术时间漏斗图；B：术后住院时间漏斗图)

3 讨 论

传统多孔胆囊切除术被认为是治疗胆囊良性疾病的金标准，且被证明安全、有效[21-22]。SILC是腹腔镜微创化发展的产物，由于术后手术瘢痕更小，因此较多孔胆囊切除术更受患者青睐，SILC已在临床得到广泛应用。2011年自单孔机器人辅助手术系统被研发应用以来，其被认为可提高胆囊微创手术的优势[23-24]。许多研究表明，SILC与SIRC在中转手术率、术后疼痛、住院时间方面差异无统计学意义[16,18]；然而其他研究认为，SIRC延长了手术时间，增加了手术费用，且对于外科医师而言学习曲线更长[13,15]。也有许多临床医师认为，由于SIRC操作套管可弯曲、旋转，且提供了3D视觉，可达到类似四孔机器人辅助胆囊切除术的效果，使术者更加安全地进行胆囊三角的解剖、胆囊管与胆囊动脉的结扎离断[10,25]，且有许多临床研究发现，SIRC组术中胆漏例数、出血量均少于SILC[13-14,17-18]。此外，SIRC技术仍处于发展阶段，临床应用较少，由于缺乏大样本的循证医学证据，SIRC与SILC的优劣仍存在争议，本Meta分析的目的是系统回顾已发表的文献，评估SILC与SIRC在胆囊良性疾病中的有效性与安全性。

本次Meta分析结果显示，SIRC组术中并发症少于SILC组(OR=0.37，95%CI：0.23-0.58，P<0.001)，可能的解释有单孔机器人辅助手术系统的器械末端在钳夹时不必依赖于器械臂的支撑，即可将外科医师的手与器械末端相连，增加了器械末端的可用力，从而在结扎胆囊管与胆囊动脉时更加安全、可靠；达芬奇机器人手术操作系统提供了最高为10倍的放大图像、高清晰度的三维图像及防震颤的处理，同时可弯曲的手术器械间接增加了术中可运动范围，减少了器械碰撞，视野的稳定性得到改善[12,26-27]。本次Meta分析结果显示，SIRC组手术时间较SILC组更长(MD=17.10，95%CI:3.53-30.68，P<0.05)，可能的原因是机器人操作系统在准备阶段的操作更复杂，需要更多的时间进行器械的安装与启动[15]，两组术中出血量、中转手术率、术后二次就医率、术后住院时间、术后切口疝发生率、术后感染发生率、术后胆漏发生率及术后总体并发症差异均无统计学意义。

本文采取移除单项研究并重复Meta分析的方法对具有明显异质性的观察指标(手术时间I2=96%，P<0.001)进行敏感性分析，但未检测到异质性的来源，原因可能是不同术者对机器人辅助手术系统的操作熟练程度不一；随着外科医师手术经验的增加，会将病情更复杂、手术难度更大的患者由原来的多孔胆囊切除术纳入单孔手术组，从而导致纳入研究的术前疾病不统一[11]；此外部分纳入研究的数据来自多中心[15]；或两组数据来自非同时期患者[12,20]。

此外，本次Meta分析具有一定的局限性。首先，纳入的部分研究中两组研究对象为非同时期接受手术或非同一医师团队施术，存在选择性偏倚或混杂因素的影响；其次，纳入的研究多为RCS，缺乏足够的RCT研究，这在一定程度上影响了结论的可靠性。

综上所述，SIRC可减少术中并发症，但手术时间可能更长。由于SIRC有着更加稳定可靠的器械末端可用力，因此对于急性严重水肿的胆囊炎患者,术中可更轻松地对胆囊进行钳夹与分离，更清晰的3D图像、可弯曲旋转的操作套管可使术者更加方便地辨别解剖结构，因此更适用于胆囊三角解剖变异的患者。SIRC为微创胆囊切除术提供了新途径，可能成为现有医疗条件下单孔胆囊切除术的更佳选择，但未来仍需大样本RCT验证。