单孔与传统腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的对比研究

付振刚，成广海，申海军，胡 博，黄一凡，杨 贝

(西安航天总医院肝胆胰脾外科，陕西 西安，710100)

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)用于治疗胆囊良性疾病具有美观、微创、安全、可行的特点，已得到众多学者的认可[1-2]。随着单孔手术器械的研发及外科医生技术水平的提高，对于急性胆囊炎越来越多的术者尝试采用SILC治疗[3-4]。与传统腹腔镜手术相比，SILC由于视野受平行入腹器械遮挡、器械拥挤别撬等不利因素，手术操作存在一定困难与风险[5]。急性胆囊炎时胆囊三角往往充血水肿导致粘连，使SILC手术难度与风险进一步加大。本研究回顾分析2017年6月至2020年6月我科为80例急性胆囊炎患者行“缝线悬吊减鞘卡”SILC的临床资料，并与同期91例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)进行对比，探讨“缝线悬吊减鞘卡”SILC应用于急性胆囊炎的可行性、安全性及临床价值。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)胆囊炎急性发病≤3 d；(2)腹部症状、体征及血常规、肝肾功等指标支持急性胆囊炎诊断；(3)术前B超、CT检查提示胆囊炎、胆囊水肿、积液、壁厚；(4)全身状况好，无心、肺、脑、肾等脏器功能障碍；(5)愿意接受外科手术治疗并签署手术知情同意书。排除标准：(1)合并胆总管结石、急性胆管炎、胰腺炎；(2)肝硬化、凝血异常；(3)有上腹部手术史；(4)术前不除外胆囊恶性病变。

1.2 临床资料 2017年6月至2020年6月我科收治171例急性胆囊炎患者，依据手术方式分为SILC组与LC组。SILC组(n=80)中胆囊结石69例，胆囊结石合并息肉11例，术前影像学检查示胆囊肿大积液39例；LC组(n=91)中胆囊结石78例，胆囊结石合并息肉13例，胆囊肿大积液42例。两组患者性别、年龄、病程、体温、白细胞等一般资料差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.3 手术方法 SILC组手术器械：异形弯电钩、5 mm Hem-o-lok异形弯结扎钳、弹簧钳、持针器、5 mm硅胶软管、10 mm金属Trocar、30°腹腔镜、分离钳等常规腹腔镜操作器械，3/8弧度角针掰直穿4-0全长慕丝线。采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，术者立于患者左侧，助手立于右侧，巾钳提起脐周腹壁，脐上缘皮肤褶皱处做10 mm弧形切口，穿刺气腹针建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg。经切口穿刺10 mm金属Trocar，置入30°腹腔镜，探查腹腔，了解胆囊周围粘连及解剖结构，如果条件允许可行SILC，于10 mm弧形切口左右两侧切开皮肤约5 mm，扩大弧形切口约至20 mm，巾钳上提腹壁,在助手侧皮肤切开处间隔少许组织、方向与腹腔镜基本平行直接穿刺5 mm Trocar，金属内芯有突破感后拔出即建立腹壁通道，沿通道方向直接进入5 mm弹簧钳，再间隔少许组织于术者侧刺入硅胶软管建立通道，供操作器械出入，三器械在脐部上缘切口呈品字形分布。改变患者体位，取头高30°，右侧抬高15°～20°，便于显露胆囊三角区域。穿4号丝线缝针自胆囊底部体表投影处刺入腹腔，缝合胆囊底部后刺出体外，悬吊胆囊底部以增强术中显露(图1)。周围大网膜或胃肠浆膜与胆囊有轻度粘连时，术者利用腹内胆囊底悬吊线辅助左手弹簧钳抓持胆囊体部或壶腹部向患者上方提拉,配合电钩逐步分离粘连(图2)，采用后三角入路法先用右手电凝钩、分离钳分离胆囊后三角，再次游离胆囊前三角组织，确认胆囊管及胆囊动脉，于胆囊管近端上2枚结扎夹，远端上1枚(图3)，剪断胆囊管后显露的胆囊动脉上1枚结扎夹(图4)，于远端电凝钩切断血管，继续沿胆囊肝床用电凝钩游离胆囊，直至胆囊与肝脏有少许浆膜连接后暂停分离，仔细检查胆囊床，电凝钩钩背确切止血。根据情况适当冲洗胆囊床，常规进入小纱条蘸拭术野以观察判断有无胆漏，最后离断胆囊。对于胆囊肿大积液者，于右上腹壁与术者右手手指配合将气腹针内芯退入气腹针尖斜面内后,刺穿腹壁进入胆囊,接负压吸引行胆囊减压，缩小胆囊体积,以利胆囊壁抓持，进一步解剖游离胆囊三角,至切除胆囊。最后将弹簧钳穿刺孔适当扩大后取出胆囊，用生理盐水湿纱布蘸拭切口以减少切口污染，用7号丝线8字缝合腹膜及肌层组织，可吸收线逐层缝合皮下及脐部切口，并在周围注射罗哌卡因，术毕。LC组：手术器械包括直电钩、30°腹腔镜、5 mm金属Trocar、10 mm金属Trocar、抓钳、分离钳等常规腹腔镜操作器械。采用气管插管全身麻醉，分别于脐部、剑突下及右腋前线肋缘下2 cm处穿刺10 mm、10 mm、5 mm Trocar，电钩顺逆结合法切除胆囊，取物袋装入胆囊后经剑突下切口取出，缝合切口，周围注射罗哌卡因。

图1 弹簧钳减鞘卡的脐部三器械及腹外吊线 图2 胆囊底悬吊,弹簧钳抓持胆囊,电钩分离粘连

图3 分离胆囊管,夹闭后剪断 图4 夹闭胆囊动脉

1.4 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术中置管率及留置时间、术后6 h与24 h切口疼痛评分(数字评分法)、术后肠道恢复排气时间、术后住院时间、手术相关并发症、患者切口满意度。切口满意程度评分标准：0～10代表满意程度，0代表完全不满意，10代表最满意，通过术后电话、微信随访获得患者满意程度分数。

2 结 果

SILC组中74例成功完成手术，3例因胆囊三角粘连较重、2例胆囊管嵌顿结石致胆囊管与胆总管处解剖显露困难均改行常规三孔法LC;1例胆囊积液并壶腹部结石、胆囊管粗短,解剖显露时因热力损伤导致胆囊管胆漏，改行四孔法LC,于镜下用5-0可吸收线缝闭胆囊管残端，并放置文氏孔引流管，术后第1天引流出胆汁样液体30 mL，持续引流6 d后拔管治愈。LC组中88例成功完成手术，2例因胆囊三角粘连严重、术中出血较多中转开腹，1例术中发现胆囊床渗漏胆汁，遂改为开腹探查,确认胆囊床变异迷走胆管渗漏，予以缝扎渗漏处，并放置温式孔引流管，术后第1天引流出胆汁样液体40 mL，7 d后拔管治愈。两组手术时间、术中出血量、手术并发症差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者下床活动后，引流管无明显液体引出后均拔除腹腔引流管，两组置管率差异无统计学意义。两组术后6 h疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后24 h疼痛评分、恢复排气时间、术后住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。通过术后电话、微信随访，SILC组患者切口满意度评分高于LC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术观察指标的比较

3 讨 论

急性胆囊炎以急性结石性胆囊炎最为多见，其实质是胆囊结石、黏膜损伤、细菌感染、胆汁梗阻高压交互存在、相互促进，从而形成恶性循环，导致胆囊内压持续增高，引起胆囊血液循环障碍,从而导致胆囊壁缺血缺氧坏死性病变。对于发病≤72 h的急性胆囊炎患者，其病变区域以水肿为主,粘连疏松,胆囊三角易于解剖分离，争取早期行LC已达成共识[6]。自Navarra等[7]于1997年首次报道经脐SILC以来，随着SILC相关器械的研发改进、手术经验与技巧的积累，其安全性、可靠性亦逐年提高，有学者报道发作≤72 h的急性胆囊炎也可作为SILC的手术适应证[8]。据报道，建立单孔操作通道防漏气的方法有使用3枚普通Trocar“一”字形横切口法[9]、特制多通道穿刺器Triport及自制一次性切口保护牵开固定器外圈套上外科无菌手套等防漏气装置[10-11]。手术空间的建立有GelPort法，胆囊壶腹三角的显露有“三点法”缝线悬吊[12-13]、Minilap辅助法等[14]。操作器械有常规器械、可弯曲器械、5 mm内镜及异形弯曲器械、超声刀等。我们根据自身开展单孔腹腔镜的经验设计了“缝线悬吊减鞘卡”经脐三器械SILC，并应用于胆囊良性疾病的治疗，随着手术经验与技巧的积累，逐步用于发作≤72 h的急性胆囊炎的手术治疗。本研究结果发现，“缝线悬吊减鞘卡”经脐三器械SILC治疗急性胆囊炎是安全、可行的。缝线悬吊减鞘卡经脐三器械SILC脐部切口减少了1枚Trocar，最大限度地减少了脐部切口因Trocar拥挤相互干扰的问题，5 mm Trocar锥芯建立腹壁通道直径较弹簧钳外径小，弹簧钳头端扁钝可顺利经锥芯刺穿通道进入腹腔，此通道不漏气，维持了气腹压力的相对恒定，保证了术野空间，胆囊底部浆肌层用4号丝线缝合悬吊于腹壁外辅助提拉显露三角，操作时弹簧钳的钢性材质较光滑，可自如进行前进、后退、旋转等操作，脐部三器械间有少许组织间隔，形成各自独立支点的通道，器械以此通道作解剖分离杠杆运动时稳定精准，≤72 h的急性胆囊炎，多以水肿、粘连疏松为主，胆囊壁较薄，弹簧钳准确抓持胆囊壶腹组织后较为牢靠，无需术者左手持续施力夹持，仅需围绕腹腔镜以其自身穿刺孔做杠杆运动，以实现对胆囊的稳定提拉,利于显露胆囊三角，术者右手使用异形弯曲电钩，在实现解剖分离时能最大限度地避免术者左手、右手及一助、扶镜手在同一层面，减小了因术者双手及助手扶镜手集中在一起活动范围小、操作受限及部分视野遮挡的问题[15]。

“缝线悬吊减鞘卡”SILC治疗急性胆囊炎实现了最大限度地减少鞘卡相互干扰、视野遮挡,稳定的胆囊抓持显露胆囊三角及基本固定的操作流程，保证了手术的顺利施行，其手术时间与LC组基本相当；两组术后6 h 切口疼痛评分差异亦无统计学意义，因两组术后切口均使用10 mL罗哌卡因局麻镇痛，罗哌卡因止痛时效为6～8 h。24 h疼痛评分、肠道恢复排气时间、术后住院时间、切口满意度SILC组明显优于传统LC,表明SILC对于急性胆囊炎患者具有更小的创伤、更好的美容效果、更短的恢复时间与住院时间。两组术中出血量、术后置管率、手术并发症差异无统计学意义。这可能得益于“缝线悬吊减鞘卡”经脐三器械SILC术中，对于≤72 h的急性胆囊炎患者，胆囊壁虽有水肿但弹簧钳尖端仍能稳定抓持，结合胆囊底部缝线悬吊辅助显露，对胆囊三角内胆囊管、胆囊动脉、肝总管精准辨认解剖提供良好术野,从而实现精确处理。当然，对于SILC组中胆囊肿大积液者，我们均先行右上腹胆囊底部体表投影最近处行胆囊减压抽吸胆汁，胆囊缩小后，右手电钩头端配合顶压胆囊体部，左手弹簧钳可顺利抓持胆囊壶腹,显露胆囊三角，进一步显露胆囊管、动脉，胆囊自肝床剥离时遇胆囊肿大,经脐部牵拉胆囊显露欠佳，可于胆囊底部缝线适当提拉,以助显露，术者左手弹簧钳在胆囊管离断后，首先抓持远端胆囊管残端，将弹簧钳做顺时针或逆时针旋转,使胆囊颈体部绕卷在弹簧钳头端，以利胆囊剥离。

总之，通过本研究我们发现，“缝线悬吊减鞘卡”经脐单孔腹腔镜手术对于发作不超过72 h的急性胆囊炎患者是安全、可行的，且易于操作，通过操作经验的积累可达到与LC基本相同的手术时间。但对于胆囊三角粘连较重、胆囊管或壶腹嵌顿结石导致胆囊管粗短解剖显露困难时，为保证患者安全，及时中转常规LC或开腹手术仍是明智的选择。