3D腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术治疗肾积水的疗效分析

郭英英，孙宁宁，卢光军，张光顺

(潍坊市中医院小儿外科，山东 潍坊，261000)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)指各种原因引起的尿液不能顺利由肾盂进入输尿管，从而导致肾脏集合系统进行性扩张，是上尿路梗阻的常见原因之一[1]。离断式肾盂输尿管成形术是治疗UPJO的金标准[2]。随着微创时代的到来，传统开放手术逐渐被取代，腹腔镜技术的应用越来越广泛，随着精准医学的发展，3D腹腔镜技术已成为发展趋势[3]，而3D腹腔镜技术在小儿外科的应用报道较少，本文现就3D腹腔镜与传统2D腹腔镜手术效果进行比较，探讨3D腹腔镜肾盂输尿管成形术的可行性与安全性，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)超声检查提示肾盂前后径>30 mm；(2)肾盂前后径>20 mm伴有肾盏扩张；(3)随访过程中肾积水进行性增大(增大值>10 mm)；(4)有症状的肾积水(反复泌尿系感染、发热、血尿)等；(5)其父母均签署知情同意书。(6)患儿为首次手术,且由同一术者完成。

1.2 临床资料 选取2017年1月至2020年6月潍坊市中医院小儿外科采用肾盂输尿管成形术治疗的60例患儿，其中实验组33例，对照组27例，两组患儿临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.3 手术方法 全身麻醉后，患儿取仰卧位，手术侧腰部垫高，呈斜坡卧位，常规消毒，铺无菌手术巾。提起脐部，逐层切开脐环入腹，直视下置入一次性5 mm Trocar，建立气腹，压力维持在8～9 mmHg，置入腹腔镜，在腹腔镜监视下分别于左侧上下腹置入一次性5 mm Trocar。显露视野，电凝钩切开侧腹膜及肾周筋膜(图1)，显露患肾及输尿管，于肾盂输尿管连接部上方切开肾盂(图2)，将尿液吸净，显露肾盏，根据肾盏位置，确定肾盂最低点，向近端裁剪肾盂，保留肾盏周边约2.0 cm肾盂，然后切除肾盂输尿管连接部狭窄段约1.5 cm输尿管，再将输尿管远端外侧纵行切开约1.5 cm，悬吊肾盂、输尿管，用5-0可吸收线吻合肾盂输尿管。吻合后壁，向远端置入D-J管，硅胶尿管导尿，以D-J管为支架，用5-0可吸收线缝合前壁及肾盂(图3)。检查吻合口通畅，无张力。间断缝合侧腹膜，自缝合间隙放置肾周筋膜下引流管1根。退出Trocar，放出气腹，仔细缝合各穿刺孔，术毕。

图1 电凝钩切开侧腹膜及肾周筋膜 图2 切开肾盂 图3 缝合前壁及肾盂

1.4 观察指标 对比分析两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间、术后并发症(尿瘘、吻合口狭窄、泌尿道感染、切口感染)等。

2 结 果

两组患儿均顺利完成手术，无中转开放，术后顺利出院。两组手术时间、术中出血量及泌尿道感染、吻合口狭窄发生率差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间及尿瘘、切口感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿围手术期相关指标的比较

3 讨 论

以腹腔镜为代表的微创技术自1990年首次应用于胃肠外科后，其应用范围不断拓宽，技术水平与学科建设标准亦不断提高[4]，随着腹腔镜技术的不断推广，微创技术已不仅仅局限于胃肠外科，在小儿外科中的应用也已逐渐被广大外科医生接受。随着技术的不断成熟，腹腔镜下肾盂输尿管成形术已成为治疗小儿肾积水的首选方案[5]。随着技术的不断进步、医学知识的不断完善、对小儿外科疾病的不断积累，小儿肾积水的发现越来越早，手术干预也越来越早，手术效果也越来越显著。如何更快、更安全、更有效、更微创地手术成为外科医生首要解决的问题。腹腔镜技术虽然符合微创理念，但小儿腹腔镜仍存在许多局限，如腹腔容积小、腹壁薄容易漏气、气腹压力不能过高等，因此，对于婴幼儿腹腔镜手术的要求更高[6-7]。肾盂输尿管成形术的关键在于吻合，腹腔镜下吻合肾盂输尿管连接部最为耗时，且手术效果、并发症发生率与腹腔镜下吻合技术直接相关[8]。

传统2D腹腔镜成像系统是二维平面效果，其最大缺点是深度视觉缺失，与人眼视觉相比，2D腹腔镜手术成像会缺失35%～100%[9-10]。初期开展2D腹腔镜手术时，术者必须依赖腹腔镜器械去触碰周围组织从而判断术中情况，不仅手术操作困难，手术时间延长，而且易损伤周围组织、器官[11]，可能增加手术风险，对于初学者而言，学习曲线长，在规模较小的医院开展受限。

3D腹腔镜系统还原了真实视觉中的立体手术视野，三维立体效果使术者可清晰分辨操作部位的深度，提高手眼协调能力，利于手术操作；尤其肾盂输尿管吻合更加精准，立体影像可使缝合更准确，减少了吻合口狭窄及尿瘘的发生，效果优于2D腹腔镜技术[10]。3D腹腔镜的问世为微创外科带来了新的革命，其不仅同时具有2D腹腔镜微创、放大视野的作用，还具备三维立体空间的成像特点，使操作过程中手术成像更加逼真，操作更加精准，对于初学者而言，学习曲线明显缩短，在推广上占据明显优势[4]。

关于3D腹腔镜技术与传统2D系统应用的比较研究一直在进行。20世纪末期，已证明了3D显像在腔镜中的优势，但因为早期3D设备价格昂贵，开展受限，3D腹腔镜技术大部分在妇科及泌尿外科开展，随着临床数据的不断积累，证实3D腹腔镜较传统2D腹腔镜更具优势[12-16]。3D腹腔镜技术逐渐普及，但应用于小儿外科疾病的报道较少，2016年Kozlov等对比了3D与2D腹腔镜在儿童斜疝、Nissen手术、肾盂成形术、肾切除术、卵巢囊肿切除术中的应用效果，认为3D腹腔镜能缩短手术时间、减少术中出血量，这与本研究结果是一致的[17]。本研究结果证实了3D腹腔镜在肾盂输尿管成形术中的安全性、可行性，与2D腹腔镜相比，缩短了手术时间与肾盂输尿管吻合时间，清晰的手术视野减少了术中出血量及并发症的发生。

熟练的手术技巧是关键，我们体会：(1)肾盂勿裁剪过多或过少，保留肾盏周围约2 cm肾盂；(2)吻合肾盂输尿管时，注意先吻合后壁，沿输尿管走行，勿纵向旋转输尿管；(3)吻合肾盂输尿管时，进针点距切缘不宜过远，以免内翻过大造成吻合口狭窄；(4)最下端吻合针距应稍近，建议间隔2 mm，防止尿瘘；(5)吻合过程可悬吊输尿管，尽量避免长时间钳夹吻合处的肾盂或输尿管组织，从而造成缺血,不利于吻合口愈合；(6)输尿管支架管的尾端需明确是否在膀胱内，以便于术后取出；(7)输尿管支架管的尾端避免残留在下尿道，方便术后顺利拔除，并减少对尿道的刺激与泌尿系统感染。

综上所述，应用3D腹腔镜行经腹肾盂成形术，因具有较好的三维立体手术视野，使解剖更加清晰，层次更加分明，因此对于肾盂的裁剪、输尿管支架管的置入、肾盂输尿管吻合等操作更加精准，缩短了手术时间，减少了术中出血量，使得肾盂输尿管吻合更精确，术后并发症更少，效果明显优于2D腹腔镜成像系统，值得临床推广。