肥胖症患者减重代谢术后自我管理现状调查

黄亚杰，王 超，杨海苓，陈园园，刘少壮，黄 鑫

(1.山东大学齐鲁医院中医科门诊，山东 济南，250012；2.山东大学齐鲁医院门诊部；3.山东大学齐鲁医院后勤保障处；4.山东大学齐鲁医院减重与代谢外科)

随着社会的发展，全世界肥胖人数与日俱增[1]，世界卫生组织指出，2016年全球有13%的成人患有肥胖症[2]，肥胖已成为严重的全球公共卫生问题。减重代谢手术(metabolic bariatric surgery，MBS)，是目前治疗肥胖症最有效的方法，旨在减轻患者体质量、改善肥胖相关合并症[3]，中国MBS已经由2014年的4 000例增长至2019年的1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异[3]。然而，MBS只是减重的开始[1]，仅为肥胖综合治疗的一个环节，部分患者出院后自我管理欠佳，饮食不控制、生活作息不规律、不接受医护人员的定期随访均会导致肥胖的复发[4]，多达25%的患者术后未能达到足够的体质量下降，这与术后患者未能遵循健康行为有关[1]。本研究旨在进一步了解MBS术后患者自我管理现状，找出自我管理方面存在的问题，为今后帮助MBS患者居家开展规范的自我管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用整群抽样，选择2019年2月至2019年9月在我院减重与代谢外科施行MBS的出院肥胖症患者为调查对象，研究对象均知情同意，自愿参与本研究。纳入标准：(1)符合中国肥胖症诊断标准，且符合《中国肥胖病外科治疗指南(2007)》规定的手术适应证标准；行腹腔镜MBS，且经治疗已出院回家的成年患者；(2)自愿参与本研究，能积极配合术后随访。排除标准：(1)意识障碍或未满18周岁；(2)住院期间。研究对象女性占70.5%，出院1年以上患者占50%，89.3%的患者来院复查次数小于4次，专科及以下占58%，月收入5千以下占42%，研究对象中职业分布达17类，其中零售业、社会服务业分别占17.9%、33.9%。医疗支付方式市级医保占比50%，自费占24.1%。患者一般资料见表1。本研究获得医院科研伦理委员会审核批准，伦理批准号为KYLL-2018-153。

表1 患者一般资料(n)

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 一般资料调查表由研究者自行设计，包括一般人口学资料，如身高、体重、年龄、性别、学历、婚姻状况、职业、文化程度等。问卷采用自行编制的MBS患者院后自我管理调查问卷。调查表不仅是了解患者情况的简单工具，也是护患进行交流沟通的重要部分[5]。问卷研制过程中，选取减重与代谢外科医生、护理人员、运动医学医生、个案管理师、出院患者各2名，经查阅文献、专家访谈、患者电话访谈形成问卷初稿，经过两轮修改最终形成正式版的问卷，包括减重患者自我管理行为认知情况，减重相关专业知识、自我认知与接受情况，自我管理遵医行为情况，运动锻炼行为情况四部分，分别有7、10、8、6个问题，部分问题分多个小题；自我认知与接受量表及遵医行为情况量表按照Liket分级法，从非常不同意到非常同意分别赋分1～5分(1=完全不符合要求，5=完全符合要求)。见表2～表5。应用SPSS 23.0软件计算问卷Cronbach's α值为0.88，效度0.92，信度0.88。

1.2.2 资料收集 首先，建立MBS出院患者微信交流群，通过问卷网生成电子版调查问卷，在微信群向调查对象交代注意事项，包括知情同意书、手机答卷填写须知等，取得调查对象同意后，开展问卷调查。并安排主治医生、个案管理护士实时在线解答患者疑问。微信群共150人，共112人参与问卷调查，回收调查问卷112份，参与率为74.7%。收回的问卷，经2人核对，有漏项、缺项条目，均会再微信联系调查对象进行核实。

1.2.3 统计学处理 将问卷网收集的文件导出至Excel，然后将Excel数据导入R 3.6.3与RStudio 1.2.5033软件进行数据分析。计数资料以频数、百分比描述；计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布的以均数±标准差表示，不符合正态分布的以中位数表示。

2 结 果

2.1 MBS患者术后自我管理行为认知情况(减重相关专业知识) MBS患者术后减重相关专业知识知晓率较高，最高为“我能自己判断有无减重术后异常情况或并发症”、“我清楚了解术后饮食阶段及每阶段的饮食要求”，为97.3%，最低为“我能够根据术后运动锻炼安排逐渐开展运动锻炼”，仍达到85.7%。见表2。

表2 MBS患者术后自我管理行为认知情况(减重相关专业知识)[n(%)]

2.2 MBS术后患者自我管理行为认知情况(自我认知与接受) MBS患者自我认知与接受情况较好，达到4分以上，对术后不良情绪的控制(4.24±0.80)及不适感的转移(4.23±0.82)相对较低，见表3。

表3 MBS术后患者自我管理行为认知情况(自我认知与接受)

2.3 减重患者自我管理遵医行为情况 减重手术后患者依从性较好，大多数项目可达到4分以上，部分项目低于4分，包括：“我能结合自己生活安排锻炼时间，并坚持规律锻炼”(3.97±1.02)，“我能规律作息”(3.88±1.07)，而饮食依从性方面，控制高热量食物摄入方面相对较差(4.28±0.88)。见表4。

表4 减重患者自我管理遵医行为情况

2.4 MBS术后患者自我管理运动锻炼情况 95.5%的患者(107/112)会提前了解运动项目的安全性与适宜性，而术后每周个人运动锻炼人数为97人，总时间(135±115)min；可采取有氧运动、抗阻运动两种以上仅32人。大多数人选择散步、慢跑、跑步机低坡度走，为每周(5.68±1.76)次，在健身教练或软件、手机软件等专业指导下的运动情况人数仅为35人。见表5。

表5 MBS术后患者自我管理运动锻炼情况

3 讨 论

3.1 MBS出院患者减重知识知晓率高，但仍需继续强化MBS全程健康管理 本研究中，MBS出院患者减重相关专业知识知晓率均在85%以上，这与医护团队基于品质管理圈手法的减重患者全程健康管理持续改进有关，包括术前减重知识评估、围手术期个体化健康宣教、出院后定期随访、基于手机软件的健康知识推送有一定关系[6]，应继续保持，定期与出院患者保持互动。

3.2 关注MBS患者心理支持与社会支持，促进多种健康相关行为改变 本研究中，表3显示MBS患者自我认知与接受情况较好；但有研究显示[7]，寻求MBS的肥胖患者较其他肥胖个体表现出更多的心理精神问题，心理上的支持更能帮助他们行为的转变，这提示护理人员应重视心理支持的应用，主动了解患者需求，告知患者及家属心理支持的重要性，及时为患者提供生理、心理或信息上的帮助，帮助其树立与维持健康行为的自信心。此外，重视来自家庭成员、亲戚朋友、医护人员及其他社会群体的社会支持，它能通过积极效应、自我价值、行为塑造等模式，对术后患者的健康行为产生积极影响[8]。如多种健康相关行为改变[9]，将成为维持长期理想体质量的有效措施，常用的认知行为疗法[10]，是国际上超重与肥胖干预研究中应用最多的心理-社会干预方法，主要通过提高肥胖患者心理社会因素，调动患者行为计划主观能动性，让患者自己来进行行为计划的设计及行为效果的评估，从而改善预后。

3.3 减重患者自我管理遵医行为情况 有研究发现，倒班从业群体中超重与肥胖比例迅速增加，成为威胁该段时间劳动者身心健康的重要因素[11-13]。这些现象带来了“职业危害与超重、肥胖关系”的讨论。倒班工作引起从业人员肥胖现象的确切机制尚不清楚，可能与倒班工作环境引发人体生物节律紊乱、睡眠障碍、糖脂代谢障碍与能量失衡、生活方式(如饮食偏好)发生变化相关[14]。本研究中，MBS术后出院患者“结合生活安排锻炼时间，并坚持规律锻炼”“规律休息”得分相对较低，这提示医护人员需引起重视，及时调整健康宣教重点，加强规律作息宣教权重，帮助患者建立规律的睡眠习惯。

有研究显示[15]，术后患者饮食依从性包括促进因素与阻碍因素，促进因素包括积极态度、重要人物的正面影响，阻碍因素包括消极态度、重要人物的负面影响、低水平的自我效能。表4的结果显示能正确认识并接受肥胖症，遵医行为较好，因此，医护人员应充分利用这一点，针对上述因素及时进行有效评估与干预，帮助患者建立良好的饮食依从性。针对个别遵医行为较差的个体，增加出院后随访频率，加强监管频次，帮助患者树立良好的遵医习惯。

3.4 MBS患者术后运动锻炼有待进一步加强 运动康复作为减重术后康复及生活方式管理的重要组成部分，对于防止体质量反弹、提高生活质量意义重大[16-17]，增加运动耗能在术后早期、远期的减重作用不可忽视[18]。因此，本研究开展了每周运动锻炼情况的调查，数据显示，86.6%的人每周参与运动锻炼，个人运动锻炼总时间平均(135±115)min，依据世界卫生组织《关于身体活动和久坐行为指南》[19]的建议，成年人每周应进行150～300 min中等强度的有氧运动，或75～150 min较高强度的有氧运动，或两种强度有氧运动的等效组合，推荐每周运动目标300 min[3]，本研究调查对象运动锻炼人数与投入时间情况并不乐观，经微信访谈了解，运动锻炼的障碍因素多与工作忙缺乏锻炼时间、长期积累的静态生活方式、缺少运动锻炼伴侣、个人心理惰怠有关。

运动内容中，选择散步、慢跑、跑步机低坡度走等有氧运动的次数最多。选择在健身教练或软件、手机软件等专业指导下运动人数仅占31.3%，每周的有氧运动、无氧运动、伸展运动次数分别为3.79、3.46、4.21。有氧运动与抗阻训练相结合的方式优于单一的运动方式[16]，而本研究中仅32人选择了有氧与抗阻两种以上运动，未来医护人员还需进一步加强运动医学方面的健康宣教，引导肥胖患者MBS后渐进式、科学的运动康复方案[20]，科学运动锻炼。

此外，95.5%的调查研究对象在运动前会了解运动项目的安全性、适宜性，但每周开展运动导致损伤的防护与处理较少，经访谈多名调查对象、运动医学医生得知，运动损伤防护知识相对较专业，如没有专业人员指导或宣教，尽管调查对象有安全意识但却不懂具体方法，因此，需进一步邀请运动医学医护人员加入团队，加强对患者运动锻炼防护相关科普宣教，强化科学锻炼意识。

代谢手术后运动管理的重点在于指导患者合理进行体育锻炼，并提高患者的运动依从性[21]。文献显示，运动自我效能、运动益处感知、主观支持情况是肥胖患者MBS不同运动行为阶段的主要影响因素[22]。因此，在临床工作中护理人员可从增强患者自我效能方面入手，结合患者个体化情况量身制定运动指导手册，定期评估,及时调整运动的频率、强度及持续时间，以符合患者在术后相应阶段运动康复的需求[20]。积极组织患者寻求同伴支持、参加“5.11世界防治肥胖日”系列活动[23]，形式包括减重巡讲[24]、胖友经验分享会、健康饮食促进宣讲会，如运动健身指导、营养师科学饮食指导、美体塑形课程指导、运动防护指导等，以提高患者的自我效能。从开始认识运动锻炼的重要性，到积极主动地进行有规律的运动锻炼，并形成固定的习惯，进而提高患者的减重效果。

3.5 组建减重与代谢外科多学科延续护理团队，强化对MBS患者自我管理能力的提升 多项指南明确指出，减重外科管理包括运动锻炼、营养调整、药物管理、心理辅导、专业咨询与同伴支持等一系列项目[25-26]，完成这些项目需要一个多学科团队密切的沟通与配合。因为，MBS仅是减重的开始，使患者获得持久乃至终身的减重效果，提高患者自我管理能力，需要多学科延续护理团队帮助其建立长期的科学生活方式与遵医行为，这尤为重要[18]。减重和糖尿病外科在我国属于新兴学科，是目前国际、国内的研究热点[12]。而目前，国内尚未建立减重外科多学科治疗相关随访的长期系统化的管理模式，适于国外的减重管理模式也无法在国内完全实施[27]。而肥胖症患者MBS术后居家期间存在较多的护理需求[28]，但目前，出院MBS患者的体重管理缺乏多学科人员支持，且随访内容欠规范。因此，吸纳多学科人员，组建护理个案管理师主导的减重与代谢外科延续护理团队[27]，运用多学科合作的慢性病管理方法加入MBS患者全程管理过程，发挥患者的主观能动性，是广大减重与代谢外科医护人员的长期任务。

本研究调查工具系自设问卷，未在大样本群体应用，工具有效性、精确性有待进一步验证。研究对象均来自于单一医疗机构，缺乏多中心对比验证，研究结果有一定局限性。

通过减重与代谢手术，肥胖症患者启动了体重的自我管理，但MBS患者出院后长期的体重管理仍任重道远，尽管术后减重知识知晓情况、自我认知与接受、遵医行为情况较好，但运动锻炼项目、投入时间、运动防护等并不乐观，提示医护人员应吸纳多学科人员加入术后患者体重管理，及时调整减重代谢手术后体重管理重点，强化对MBS患者自我管理能力的提升，增强患者自我效能，提升长期减重效果。