Hem-o-lok结扎夹脱入高龄患者胆道1例报告

滨州医学院临床医学院 高立科 滨州市人民医院肝胆外科 薛 栋，宋德坤，王平安

随着医疗技术的进步与发展，微创手术逐渐成为主流，与传统手术相比，微创手术具有住院时间短、出血量少、并发症发生率低等优点[1]。因此，现代外科正朝着微创的方向发展。腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前治疗胆总管结石、胆囊结石的重要方法，其中Hem-o-lok结扎夹的应用为手术操作提供了极大便利。Hem-o-lok结扎夹是由不可吸收的多聚合物材料制成，具有组织反应性小、结扎范围广、无组织切割等优点[2]，同时还可缩短手术时间、降低中转开腹率，因而Hem-o-lok结扎夹已广泛应用于腹腔镜或机器人辅助手术。然而，结扎夹有术后数天或数月内移动的风险，可导致出血、胆漏或胆总管结石复发。Hem-o-lok结扎夹移位是LCBDE与LC的罕见并发症，作者成功治疗1例Hem-o-lok结扎夹移位至胆道的高龄患者，现结合相关文献报道如下。我们希望此病例能引起腹腔镜外科医生对这一罕见现象的注意。患者女，92岁，因“胆道引流术后2个月，T管拔管”于2021年5月8日入院。患者2个月前因胆囊结石合并胆总管结石于我院就诊，术前诊断：(1)胆总管结石伴急性胆管炎；(2)胆源性胰腺炎；(3)胆囊结石伴胆囊炎；(4)冠心病。完善相关辅助检查，MRCP示胆囊结石、胆总管多发结石。排除手术禁忌，于2021年3月1日在全麻下行腹腔镜胆总管切开探查+胆道镜下取石+胆囊切除术+T管引流术，术中见腹腔轻度粘连，胆囊肿大，胆囊壁厚水肿，胆囊三角区水肿，胆总管增粗，直径约1.2 cm，顺行切除胆囊，用1枚Hem-o-lok夹闭并切断胆囊动脉，距胆总管约0.5 cm，2枚Hem-o-lok夹闭胆囊管并切断，纵行切开胆总管，可见多枚黑色结石，应用取石网篮取尽结石，胆总管内放置22号T管一根，4-0可吸收线缝合胆总管切开处，术后患者恢复顺利，无胆漏，患者术后14 d带T管出院。入院查体：体温 36.5℃，血压138/78 mmHg，腹部腔镜手术切口已愈合，T管引流通畅、固定牢固，余未见明显异常。实验室检查示：白细胞计数6.77×109/L、中性粒细胞百分比53%、超敏C反应蛋白13.99 mg/L、血沉93 mm/h，肝功：谷丙转氨酶11 U/L、谷草转氨酶20 U/L、总胆红素8.35 μmol/L、直接胆红素2.66 μmol/L；肾功能、电解质及凝血指标均正常。全腹部CT平扫：胆囊未见显示，T管引流后改变，肝内外胆管扩张，胆总管末端高密度。胰腺饱满，周围见渗出及索条状密度增高影。考虑诊断：(1)胆总管结石；(2)胆道引流术后T管拔管；(3)胆囊切除术后状态。入院后完善相关辅助检查后，行胆道镜胆管结石取出术。术中见肝内胆管通畅，胆总管可见4枚黄豆粒大小结石及3枚Hem-o-lok结扎夹，见图1；均通过取石网篮取出，见图2，探查无结石残留，乳头收缩功能正常，放置引流管。患者术后恢复顺利，3 d后拔除引流管出院。

图1 胆道镜下胆总管内的结石及Hem-o-lok 图2 取出的结石及Hem-o-lok

讨 论 在我国，10%～15%的成年人患有胆石症[3]，LCBDE与LC是目前成人治疗胆总管结石、胆囊结石的金标准。其中Hem-o-lok在腹腔镜手术中的应用逐年上升，与传统钛夹相比，其具有不产生伪影、不容易松脱移位的优点，已广泛应用于腹腔镜手术中对胆囊管、胆囊动脉的处理。Hem-o-lok结扎夹移位至胆道十分罕见，仅作为案例报告，多于术后2～3个月发现，一般不会因结扎夹移位导致胆漏、出血等严重并发症发生[4]。本例患者因“胆道引流术后2个月，T管拔管”来院，由于T管窦道的存在，胆道始终保持引流通畅，因此未出现任何不适，只是在行胆道镜时无意中发现。

Hem-o-lok移至胆管可作为胆石形成的病灶，导致胆道梗阻。其临床常表现为腹痛、黄疸、发热、恶心、呕吐，与非医源性胆总管结石无明显差异，严重时也可引起急性胰腺炎、十二指肠溃疡或胆道-结肠瘘。此外，伴发胆总管结石是Hem-o-lok移位胆道后的常见现象[5]。本例患者同样存在胆总管结石4枚，这可能与移位的结扎夹作为胆道内异物诱发结石形成有关或上次手术残留所致。由于Hem-o-lok移位的情况较罕见，临床诊治经验相对缺失，同时影像学的检查不能很好地区分胆总管结石与移位的结扎夹。因此结合患者病史及相关辅助检查，临床医师也多考虑为结石再发或未能取净，难以尽早明确诊断。

Hem-o-lok移位的机制仍然是推测性的，可能有多种因素参与其中。Raoul等[6]认为，手术夹使用不当时，胆囊管不完全闭合会导致胆汁瘤的发生，随后可通过胆囊管引流至胆总管。此外，Kitamura等[7]认为，周围的结构挤压了夹持的胆囊管，然后变为内翻进入胆总管，从而导致Hem-o-lok移位。最近又出现了一些新观点，如Rou等[8]推测，局部炎症过程可能导致胆管壁的侵蚀，从而导致手术夹移入胆管系统。同样，作为异物对手术夹的炎症排斥反应也是一种可能[9]。由于严重的炎症、粘连导致解剖结构畸形，难以准确确定手术夹。在这种情况下，夹子可能随着时间的推移进入胆管。此外，顾伟刚等认为，术者操作不当是导致结扎夹移位入胆道的主要原因，如术中损伤胆道、过度牵拉胆囊管、钳夹压迫胆管壁导致Hem-o-lok压迫并穿透进入胆管，结扎夹使用不当，应用Hem-o-lok进行加固T管周围等[5]。

为减少Hem-o-lok移位的发生，外科医生必须正确使用Hem-o-lok完全封闭胆囊管。行LC时，将胆囊管分成两个夹，理想情况是近端两枚、远端一枚，大量的结扎夹附着在胆囊管上，极易引起结扎夹移位。如果施加4枚或更多的结扎夹，那么其迁移的概率就会增加。使用更少的夹子、增加手术技巧可减少其移位。此外，手术夹的类型也可能影响Hem-o-lok的移位。Hem-o-lok是一种非可吸收的聚合物夹子，在结扎胆囊管的研究中，与不可吸收夹相比，可吸收夹的应用降低了迁移风险[10]。然而，Cetta等[11]则认为，可吸收夹也可能移位，并成为结石形成的病灶。最后，术中动作轻柔，避免损伤胆总管，同时结扎夹尽量远离胆总管，正确使用结扎夹是减少其移位的重要措施。

总之，Hem-o-lok移位至胆道是极其罕见的并发症，其临床症状无特异性，非侵入性的影像学检查很难区分胆管结石与Hem-o-lok，因此临床中对Hem-o-lok的使用需保持高度警惕。术中谨慎操作、完全封闭胆囊管、结扎夹尽量远离胆总管是减少其脱离并移位的首要措施。LC与LCBDE患者应进行仔细的监测、严格的随访，以确保安全性。MRCP是其首要检查方式，尤其LCBDE与LC术后出现腹痛表现为胆管炎的患者，需尽早行CT、MRCP或内镜逆行胰胆管造影检查，以排除Hem-o-lok移位的可能，以免延误治疗。