腹腔镜下男性腹股沟区的测量及其临床意义

傅晓键，姚琪远

(复旦大学附属华山医院外科，上海，200040)

近年，随着对腹股沟区解剖的深入了解及腹股沟疝修补术式、修补材料的不断改进，腹股沟疝补片修补术的复发率已明显降低。但关于补片大小仍存在较多争议，且目前使用的补片多是基于欧美人设计的，关于国人腹股沟区的测量数据较少。本研究通过腹腔镜下测量国人的腹股沟区，以期为临床补片大小的选择提供理论依据及数据支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共纳入149例初发腹股沟疝患者，均为男性，平均(59.1±11.3)岁，身高平均(1.73±0.05)m，BMI平均(22.7±2.6)kg/m2。共测量243侧腹股沟区(左侧92侧，右侧151侧)，其中斜疝151侧，直疝92侧，无股疝。

1.2 测量工具及方法 均采用全身麻醉，手术方式为腹腔镜完全腹膜外疝修补术或腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术，在腹腔镜下测量患者腹股沟区。测量工具选择软尺，测量数据精确到mm。以内环口内侧(腹壁下动脉与内环交点)为中心(A)，分别测量其至髂前上棘(E)、耻骨结节(C)、腹壁下动脉与腹直肌的交点(B)及耻骨梳韧带的距离(D)，见图1。

图1 测量示意图

2 结 果

以内环口内侧为中心，其至髂前上棘的距离为(6.1±0.9)cm，至耻骨结节的距离为(4.8±0.7)cm，至直疝三角顶点距离为(4.3±0.8)cm，至耻骨梳韧带距离为(3.2±0.5)cm。不同类型的疝(直疝及斜疝)除内环口至髂前上棘距离外，余差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1，且髂前上棘至耻骨结节的距离差异无统计学意义[直疝(10.9±0.9)cm vs.斜疝(10.9±0.9)cm]，左右两侧测量数据差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 不同类型腹股沟区疝测量数据的比较

表2 不同侧腹股沟区疝测量数据的比较

3 讨 论

腹股沟疝是外科常见病，目前最有效的治疗手段即为手术治疗，而掌握腹股沟区的解剖是手术成功的关键。

耻骨肌孔理论是由法国Fruchard医生于1956年首次提出，该理论指出耻骨肌孔是一个位于下腹前壁的卵圆形裂孔，上界为腹内斜肌及腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜及耻骨梳韧带，外侧为髂腰肌内侧缘，内侧为腹直肌的外侧缘。腹股沟韧带及髂耻束分别由前后将耻骨肌孔分为上、下两部分，上半部分薄弱可导致斜疝与直疝，下半部分薄弱可导致股疝[1-2]。Lichtenstein修补术作为腹股沟疝的金标准手术仅修补了直疝与斜疝，对于女性或有潜在股疝发生倾向的患者，其修补是不够的。近年，越来越多的临床研究指出，腹膜前修补不管是开放抑或腹腔镜手术，均可在保证低复发率的同时减轻患者的慢性疼痛[3-6]。耻骨肌孔理论的提出为腹膜前修补提供了解剖依据，而腹膜前修补的核心为用一张足够大的补片覆盖耻骨肌孔，从而保证腹股沟疝修补的成功。过小的补片不能保证足够的覆盖范围，而过大的补片需要更大的游离范围，可能带来更多的损伤风险。

目前国内外关于腹股沟区的测量数据多数是在尸体上进行的研究，且测量方法及标准并不统一。目前已有的测量多集中在耻骨肌孔的上半部分。早在1999年Trabucco等[7]通过对800具尸体的解剖，得出髂前上棘至耻骨结节的距离为12 cm，髂前上棘至内环口的距离为7 cm，内环口至耻骨结节的距离为5 cm，腹股沟韧带以上的高度平均为(4.5±1.7)cm。此后国外陆续有一些研究[8-9]，亦指出弓状下缘至腹股沟韧带的距离为4.0～4.2 cm，但关于耻骨肌孔下半部分的测量极少。张继峰等[10]通过对47例男性50侧腹股沟区进行测量，得出耻骨肌孔的长度平均为(7.6±0.4)cm，而其宽度平均为(6.5±0.4)cm，耻骨结节到髂前上棘的距离平均为(12.8±0.7)cm，腹股沟盒长度平均的为(4.4±0.2)cm，腹股沟盒的宽度平均为(4.4±0.7)cm，这些与国外的资料基本相符。此外，张继峰等[10]、董建等[11]均指出耻骨肌孔的大小与骨盆大小无相关性。

本研究测量了内环口至耻骨结节、髂前上棘的距离，同时通过髂耻束将腹股沟区分为上、下两个部分进行测量。根据本研究的结果，以内环口为中心至髂前上棘的距离为(6.1±0.9)cm，至耻骨结节的距离为(4.8±0.7)cm，从而计算出髂前上棘至耻骨结节的距离为10.9 cm，略小于文献测量数据。关于宽度，我们测量得到，上半部分内环口至直疝三角顶点距离为(4.3±0.8)cm，下半部分内环至耻骨梳韧带距离为(3.2±0.5)cm，进一步计算得出下半部分的宽度为2.3 cm，宽度的数据与张继峰等测量的4.4 cm及2.1 cm基本相符。

我们希望通过腹股沟区的测量为临床补片选择提供数据支持。Knook等[12]通过在猪皮模型使用补片修补，后予以不同的压力观察补片的移位情况，指出超过缺损边缘3 cm即可基本防止复发，而对于<2 cm 的缺损，补片覆盖超过缺损边缘2 cm即可。

目前关于补片大小选择的临床研究中，Lichtenstein术式的研究较多，结论较一致；而关于腹膜前修补术式的研究较少，且争议较多。目前国内指南[13]并无关于补片大小的选择，2018年欧洲疝学会腹股沟疝治疗指南[14]推荐Lichtenstein术式补片应覆盖耻骨结节2 cm，直疝三角上方3～4 cm，内环口外侧5～6 cm。Seker等[15]在其Meta分析中指出，在Lichtenstein术式中需要15 cm×7.5 cm大的补片，术后无复发及严重并发症发生。根据本研究的测量结果，在Lichtenstein术式中，上方超过直疝三角3 cm需要7.4 cm，外侧超过内环口外侧6 cm可达到髂前上棘水平，内侧超过耻骨结节3 cm需要13.7 cm，这也与欧洲腹股沟疝治疗指南相符。关于腹膜前补片尺寸的选择，一直争议较大。Pélissier等[1]根据Trabucco的测量结果推算出8～10 cm×6～7 cm可完全覆盖耻骨肌孔；Wolloscheck等[16]建议使用10 cm×8 cm大的补片，男性优先覆盖上半部分。但考虑到多数补片植入后会皱缩20%～40%[8]，这显然是不够的。近年文献报道使用较多且欧洲疝学会腹股沟疝治疗指南建议的是15 cm×10 cm的补片。而国内专家[17]亦认为，选用15 cm×10 cm的补片，内侧超过对侧的耻骨结节，外侧至髂前上棘，上缘与联合腱有2 cm以上的重叠，下缘超过耻骨梳韧带2 cm，保证补片覆盖整个耻骨肌孔。

根据本研究的测量结果，将耻骨肌孔分为上下两部分。上半部分为直疝与斜疝，即Lichtenstein手术覆盖区域，补片的长径需要13.9 cm，短径需要7.3 cm；下半部分为股疝，覆盖至耻骨梳韧带需要2.3 cm，按照超过缺损3 cm可计算出补片下半部分的短径为4.5 cm，补片的上下短径相加为11.8 cm。因此根据我们的测量数据，为保证腹膜前修补的充分覆盖(超过边缘3 cm)，建议使用补片的大小为14 cm×12 cm。对于腹腔镜腹膜前腹股沟疝修补术，术中可充分游离腹膜前间隙，并且直视下放置补片，建议选择14 cm×12 cm的补片，并将补片的长轴与髂耻束平行，补片的中心点放置于内环口内上方1 cm左右。而目前比较常用的15 cm×10 cm补片，其长轴覆盖是充分的，但关于短轴，对于男性患者，在保证直疝区域充分覆盖的前提下，下方仅仅可超过耻骨梳韧带约1 cm，因此对于股疝患者，需将补片下移，以保证股环的充分覆盖。在开放腹膜前腹股沟疝修补术中，目前国内多数为前入路经内环口进入腹膜前的修补方式[18-20]，由于不是直视下放置补片，因此一方面需确定补片放置的平整，一方面需要通过补片中心点确认补片的位置。目前使用的圆形补片直径多为10 cm左右，从内环口置入后，对于斜疝患者可覆盖缺损，但对于直疝患者，其内侧仅覆盖至腹直肌外侧缘，上方仅超过弓状下缘1 cm，因此需将补片中心向内上方移动或将补片固定。目前使用的椭圆形补片长径约为13 cm，放置技巧基本与腹腔镜15 cm×10 cm的补片相似，将补片中心置于内环口内上方0.5 cm，对于直疝患者需将补片进一步内移或固定。

本研究通过腹腔镜下测量国人的腹股沟区，建议腹膜前修补使用补片为14 cm×12 cm。但仅仅测量了男性患者，并且无股疝患者，需进一步测量女性及股疝患者，完善实验数据，期待可为临床补片大小的选择提供更多的数据支持。