机器人妇科手术预防下肢神经损伤的护理要点

闫 静，王 媛，石玉杰，贺艳丽

(1.空军军医大学第一附属医院西京医院介入手术中心，陕西 西安，710032；2.空军军医大学第一附属医院西京医院外科手术室；3.空军军医大学第一附属医院西京医院妇产科)

达芬奇机器人手术系统于2005年被美国食品药品监督管理局批准用于妇科微创手术，此后迅速普及。相较传统开放手术与腹腔镜手术，机器人妇科手术具有更清晰、更精准、更微创的优势，手术并发症发生率明显低于前两者[1-2]。达芬奇机器人妇科手术中常规取头低脚高截石位，此体位的摆放既符合手术操作的要求，又不会阻碍各路通道，并尽量减少了对患者正常呼吸、循环、神经功能的影响[3]。但近年国内外均有报道机器人手术后下肢神经损伤的病例，整体发生率为1.3%～1.7%[4-5]。我院自2012年12月引入达芬奇机器人手术系统，2013年1月施行了西北地区首例达芬奇机器人手术，目前已开展机器人妇科手术超过2 000余例。本研究回顾分析我院机器人妇科手术后发生下肢神经损伤患者的临床资料，旨在探讨相关危险因素及护理预防措施，建立机器人妇科手术体位的规范要求。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年1月至2018年6月空军军医大学第一附属医院采用机器人妇科手术治疗的2 105例患者的临床资料，具体手术方式包括：宫颈癌根治术1 239例，内膜癌根治术816例，卵巢癌手术20例，外阴癌手术30例。患者均同意参与本次治疗，可配合护理工作。麻醉结束后即刻评估患者下肢神经损伤情况：有无出现下肢疼痛、麻木、无力。术后出现神经损伤症状后立即请骨科及康复科医生会诊，积极行药物及康复治疗，并对出现下肢神经损伤的患者进行随访。

1.2 结果 患者平均(53.4±6.5)岁，平均身高(158.4±8.3)cm，平均体重(59.7±5.9)kg，平均BMI(23.9±3.1)kg/m2，平均手术时间(137.9±47.5)min。术后4例(0.19%)出现下肢神经损伤，均于术后24 h内出现症状。其中包括：(1)2例腓总神经损伤：小腿外侧及足背感觉麻木，足下垂无力；(2)1例股神经损伤：大腿前侧感觉麻木、伸膝无力；(3)1例股外侧皮神经损伤：大腿前外侧皮肤感觉麻木。其中1例在术后1周内症状消失，2例症状于术后3个月内得到明显缓解，1例症状持续至术后一年基本消失。4例术中神经损伤患者平均(55.7±9.1)岁，平均身高(153.2±6.3)cm，平均体重(68.2±9.7)kg，BMI平均(30.1±6.7)kg/m2，手术时间平均(313.8±79.3)min。

2 护 理

2.1 术前护理 于术前1 d访视患者，告知手术注意事项，评估患者皮肤情况及肢体活动度，做好心理准备，消除思想顾虑。

2.2 体位摆放规范

2.2.1 体位摆放原则 达芬奇机器人妇科手术患者采取头低脚高截石位(图1)，摆放时在减少对患者生理功能影响的前提下，充分显露手术野，保护患者隐私。维持各肢体、关节的生理功能，防止过度牵拉、扭曲及血管神经损伤。注意分散压力，防止局部长时间受压。

图1 机器人妇科手术术中采取头低脚高截石位

2.2.2 皮肤护理 机器人手术中不可随意调节患者体位，摆放体位前，在患者受压部位贴防压贴或使用润肤液体敷料按摩皮肤，以免发生压疮。

2.2.3 摆放方法 患者头部放置头枕，头低足高与地面呈30°，使用肩托，以防止患者向头端滑动。臀部突出床缘约一拳距离(10 cm)，放置臀垫。于近髋关节平面放置固定卡，安放腿架，腿架上放置腘窝垫(硅胶软垫)，并与其紧密贴合。下肢放于腿架上，拖腿板对腿的支撑面为小腿肌肉丰富处，使腘窝悬空，将患者膝关节摆正，轻度屈曲，髋关节保持在中间位，髋部与大腿部水平平行,机械臂置于患者右下肢外侧。下肢用约束带固定，避开膝关节，松紧以一指为宜。双上肢放于身体两侧，用中单进行包裹，避免与床缘金属接触，以免发生电灼伤。

2.3 体位摆放护理要点

2.3.1 体位摆放要点 下肢摆放应注意角度,两腿分开角度应小于90度。同时遵循患者足尖(teo)、膝部(knee)、对侧肩峰(opposite shoulder)三点在同一直线，即TKO连线原则。如果腿部外展程度超过TKO连线，有可能造成股骨颈骨折[6]。国外有学者发现，专用于机器人手术的分离双腿式手术台，可能由于过度伸展臀部为机器人实现对接制造更多空间，会提高神经损伤发生率[7]。

2.3.2 下肢神经损伤的防护 下肢神经受压的原因主要是其特殊的解剖位置，如腓总神经在腓骨小头处缺乏脂肪保护导致极易受压[8]。此外，术中巡视不足、手术器械或人员对膝部直接压迫也可能导致神经损伤。因此下肢摆放时需将患者膝关节摆正，放置腘窝垫，检查腘窝部处于悬空状态；术中加强巡护，提醒手术医生、器械不要长时间压迫膝关节。尽管少部分患者出现了长久的神经损伤(持续近1年)，但多数的神经损伤倾向于自行恢复[9]。本研究中，3例患者早期经过积极治疗，于术后3个月内神经损伤后遗症状消失。

3 讨 论

研究报道，手术时间超过4 h的截石位手术是下肢神经损伤发生的高危因素[10-11]。本研究中发生的4例下肢神经损伤均为高难度手术，手术时间均超过4 h(313.8±79.3)min，这一点与既往文献报道相符。Warner及其同事对接受多种截石位手术的198 461例患者的回顾性研究显示，最常见的受损神经包括腓总神经(78%)、坐骨神经(15%)、股神经(7%)，同时表明截石位手术时间每延长1 h，下肢神经损伤的危险系数提高10倍[12]。此外，部分报道认为，高体重也是神经损伤的潜在高危因素，因为体重较大的患者，术中对神经压迫的作用越强，术后出现神经损伤的可能性越大，恢复越慢。然而文献报道显示，高体重患者由于体表脂肪较厚，能缓解周围神经压迫，对神经具有一定的保护作用[13]。本文中出现神经损伤的4例患者体重平均(68.2±9.7)kg，高于总体患者平均体重[(59.7±5.9)kg]，但限于术后神经损伤病例数有限，无法进行统计学分析，对于体重及体重指数与神经损伤的关系，尚不能得出有参考价值的结论。但在护理过程中臀垫、腘窝垫的使用，一定程度上缓解了由于体重较大引起的神经压迫。

达芬奇机器人妇科手术的体位摆放具有一定的特殊性，且术中由于机械臂的摆放导致难以调整，这就要求医护人员摆放体位时应关注各个环节的注意事项[14]。可以总结为：“一个原则：TKO原则；两个预防：防高体重患者，防长时间手术；三查角度：下肢分开角度小于90度；四道防线：术前准确评估，体位正确摆放，术中加强巡视，术后注意查看。良好的体位摆放能保障手术地顺利进行、有效预防术后并发症的发生。