吲哚菁绿荧光胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的即时应用体会

王潇宁，吴硕东，吴晓东

(中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，辽宁 沈阳，110004)

随着腹腔镜技术的普遍应用，其手术时间短、创伤小且康复快等令人满意的效果已逐渐被认可，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为临床治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。尽管LC已日趋成熟，其并发症胆道损伤(bile duct injury，BDI)仍时有发生,给医患双方带来难以承担的后果[2]。术中对肝外胆道的错误识别是造成医源性BDI的主要原因[3]。虽然术前影像学检查如CT、MRCP等对识别胆道有所帮助，但这些技术的作用有限，而且术中无法实时可视化引导，因此亟需一种可于术中实时明确肝外胆道走行的技术，最大限度减少BDI的发生。近年，吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)荧光胆道造影作为术中识别胆道解剖的新方法，已广泛应用于多个医学领域[4-5]。ICG荧光胆道造影技术可无创地显示肝外胆道并提示胆漏，实时反映术中情况，预防BDI的发生[6]。LC术中ICG荧光导航技术的给药途径包括经外周静脉注射及经胆囊直接注射两种[7-8]，目前其安全性、有效性已得到国内外的广泛肯定[1,9-10]，如何实现ICG荧光导航的即时性,更高效地配合临床手术操作，则是迫切需要解决的问题。针对ICG应用的即时性，本研究进行了术前30 min、术前15 min、术中0 min经静脉注射，以及术中经胆囊直接注射的尝试，以探索不同给药条件下LC术中胆道荧光显影的状态。我们旨在探讨实现ICG荧光导航临床即时应用的可行性，使此技术的应用更加完善，从而降低BDI的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年6月至2020年12月中国医科大学附属盛京医院第二普通外科收治的符合纳入标准且行荧光LC患者的临床资料。纳入标准：(1)术前影像学明确诊断为胆囊结石、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊息肉或胆囊腺肌症,符合胆囊切除术手术指征；(2)肝功能Child-Pugh分级为A级或B级。排除标准：(1)过敏体质、碘过敏；(2)无法耐受手术；(3)拒绝参与研究。符合纳入标准的患者共50例，其中30例施行荧光导航LC的患者通过信封法随机平分至30 min、15 min、0 min 3个经静脉注射的时间组内，每组10例；另20例纳入术中经胆囊直接注射组，观察患者肝外胆道显影时间及显影率。本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 实验方法

1.2.1 经外周静脉注射 患者通过信封法随机平分至30 min、15 min、0 min 3个经静脉注射时间组内，经外周静脉缓慢注射0.5 mg(1 mL 0.5 mg/mL)ICG溶液。根据开始打药至建立气腹完成后镜头初次观察到Calot三角的时间定义分组，自初次观察时开始手术计时：30 min组患者进入手术室后立即经静脉注射剂量为0.5 mg的ICG溶液，注射至初次观察时间为27～33 min即纳入研究；15 min组患者于麻醉前开始注射，注射至初次观察时间为12～18 min即纳入研究；0 min组患者于初次观察到Calot三角时开始注射。术中录制手术视频，术者在白光模式及荧光模式切换下完成手术。统计15 min、30 min组初次观察时肝外胆道显影率及0 min、15 min、30 min组自初次观察开始计时后5 min、10 min、15 min、20 min胆总管显影情况；同时采集15 min、30 min组初次观察时Calot三角的白光模式及荧光模式图片(图1、图2)，每组随机选取5例，对我院10名肝胆外科的住院医师级别医生进行问卷调查。

图1 初次观察时Calot三角的白光模式 图2 初次观察时Calot三角的荧光模式

1.2.2 术中经胆囊直接注射 术前事先准备好剂量为2 mL 2.5 mg/mL ICG溶液。全麻成功后，患者取平卧位常规消毒铺巾，后取头高脚低左倾位建立气腹。经胆囊直接注射ICG溶液，在荧光模式下观察胆囊及肝外胆道显影情况。步骤：(1)注入：左手持穿刺针通过胆囊底向胆囊腔内注入2 mL 2.5 mg/mL ICG溶液，右手利用把持钳夹闭穿刺口(图3)。(2)凝闭：撤出穿刺针，左手持弯钳替换把持钳牵拉胆囊，右手器械更换为超声刀，超声刀凝闭穿刺点处浆膜层使蛋白凝固，防止荧光染料外渗污染术野(图4)。(3)混匀：轻轻挤压胆囊体近胆囊颈部使胆汁与ICG溶液充分混匀(图5)。

图3 注入 图4 凝闭 图5 混匀

1.2.3 参与评价的统计指标 (1)术中所见及住院情况：肝外胆道显影时间及显影率、腹部手术史、胆囊炎病史、胆囊壁厚度、WBC等；(2)术中及术后情况：手术类型(单孔LC、三孔LC)、引流管放置率、术后住院时间等。

2 结 果

2.1 一般资料 纳入研究的50例患者，基本资料及术中、术后情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2。

表1 4组患者临床资料的比较

表2 4组患者术中及术后情况的比较

2.2 术中荧光显影情况

2.2.1 经外周静脉注射 3个时间组患者自手术开始计时后5 min、10 min、15 min、20 min胆总管荧光显影情况见图6，3组计时后20 min胆总管均可达到完全显影，计时后10 min，15 min组、30 min组亦可完全识别胆总管；同时，我们发现随着给药时间的增加，肝外胆道及肝脏背景荧光强度亦明显增加。15 min组、30 min组初次观察时肝外胆道显影见表3，两组各观察指标显影率差异均无统计学意义(P>0.05)。15 min组初次观察时2例未见胆总管显影，其中1例25 min时达到显影，另1例由于肝门部脂肪组织较厚无法观察到胆总管显影情况，解剖Calot三角后则可见胆总管清晰显影；30 min组初次观察时亦有1例由于肝门部脂肪组织较厚而未见显影，解剖Calot三角前只能依据显影的胆囊管、肝总管辨别肝外胆道走行。

表3 15 min组、30 min组患者初次观察时肝外胆道显影率(%)

图6 各时间段胆总管荧光显影情况

2.2.2 经胆囊直接注射 术中共20例患者完成经胆囊直接注射ICG，其中15例(75%)取得技术成功，肝外胆道实现即刻显影(图7)，显影情况见表4。术中经胆囊注射失败原因包括：3例因胆囊状态较差(萎缩、坏疽等)导致ICG溶液自穿刺点渗漏污染术区，使术野布满荧光，近红外光模式下无法辨认肝外胆道，被迫更换白光模式完成手术(图8)；1例因胆囊壁较厚使ICG溶液注入胆囊浆肌层导致失败，术后解剖胆囊标本，近红外光模式下照射切开的胆囊标本，发现胆囊浆肌层荧光显影而胆汁无荧光，证实注入的位置为胆囊浆肌层而非胆囊腔内(图9)；1例因胆囊颈部结石嵌顿而显影失败，术后同样解剖胆囊标本，发现嵌顿于胆囊颈部的结石(图10)。

图7 肝外胆道即刻显影 图8 ICG溶液自穿刺点渗漏，使术野布满荧光

图9 ICG溶液注入胆囊浆肌层而非胆囊腔内 图10 胆囊颈部结石嵌顿，箭头为嵌顿的胆囊颈部结石

表4 术中经胆囊直接注射肝外胆道显影情况[n(%)]

2.3 胆道结构识别评分 术中记录手术视频。采集15 min组、30 min组初次观察时Calot三角白光模式及荧光模式图片，每组两个模式均随机选取5例，并对我院10名肝胆外科的住院医师级别医生进行问卷调查。调查问卷分为荧光组与白光组，对10名调查参与者随机发放，参与者需标记指出Calot三角区的结构，包括Hartmann袋、胆囊颈、胆囊管、胆总管、肝总管，每项4分，每例5项共20分，每组不同模式包括5例总计100分，未标记出或标记错误不得分。收集两组调查问卷打分并进行得分统计，得分结果见图11，15 min、30 min组荧光组得分优于白光组，差异有统计学意义(P<0.01)，同时，两组荧光组得分差异无统计学意义(P>0.05)。

图11 问卷调查得分(**P<0.01)

3 讨 论

医源性BDI是LC十分严重的并发症，对患者再次住院率、术后生活质量均有显著影响，同时可导致医患纠纷[11]。BDI造成的胆漏及胆道狭窄等并发症均需多次手术干预，甚至可能危及生命。因此找到一种可明确胆道解剖及胆道与邻近组织关系的术中胆道显影方式尤为重要。

为避免BDI的发生，外科医生进行了多种术中胆道显影方式的探索，包括使用X线的术中胆道造影、术中超声等。术中胆道造影可用来指导胆道解剖从而预防BDI，然而该操作可延长手术时间，耗费额外的人力、物力，且存在辐射暴露危害，此外其本身即可能造成BDI[7,12-14]，因此术中胆道造影的常规应用始终存在争议。术中超声亦存在耗时、专业性强的缺点。ICG荧光成像近红外胆道造影技术则提供了简单、安全、快速的胆道解剖可视化。经静脉注射后的ICG被肝脏摄取，而后经由胆汁排泄，同时ICG可通过直接胆囊注射后与胆汁混合，ICG-胆汁混合物通过近红外光激发产生可通过5～10 mm厚的结缔组织的荧光[15-16]。近年，ICG荧光显影技术在肝胆外科领域尤其LC方面越来越引起重视。作为术中胆道显影的新方法，ICG荧光胆道造影无毒、无创，术中实时指示肝外胆道解剖，亦可发现解剖结构的变异，预防胆囊床出血、胆漏，从而避免BDI、降低LC术后引流管留置率、减少手术并发症的发生。因ICG极少通过胎盘，甚至被认为可应用于孕妇[17]。术中术者可自由切换白光与荧光模式，白光模式下更利于观察有无出血，荧光模式下观察胆漏更加清晰，两种模式切换应用可达到肝外胆道的可视化。荧光模式也可用于肝床的胆囊解剖，经外周静脉注射时肝脏荧光显影强度普遍高于胆囊荧光显影强度，经胆囊直接注射时胆囊显影而肝脏不显影，从而使肝脏与胆囊壁之间形成清晰的分界，术中可沿此界线解剖胆囊床。

目前，ICG荧光导航技术的安全性、有效性已得到国内外的广泛肯定，但其即时性——高效稳定显影仍有待探讨。既往国内外报道的给药时机通常在入室前，甚至需要夜间给药，这无疑不适于日间手术且增加医生的工作量。同时术中偶然发现肝外胆道解剖不清时，已错过既定给药时机，此时采用何种给药途径以保证肝外胆道高效稳定显影成为问题的关键。为探究ICG应用的即时性，我们进行了经外周静脉注射及经胆囊直接注射的尝试，旨在探讨ICG荧光导航在LC术中即时应用的可行性，以便更灵活地应用于临床。ICG荧光导航的给药剂量国内外尚无统一规定，笔者既往实验结果表明，0.5 mg可满足LC术中经外周静脉注射ICG荧光导航绝大多数情况下的荧光需求，因此本研究中经外周静脉注射的给药剂量为0.5 mg(1 mL 0.5 mg/mL)；国内外报道中，ICG经胆囊直接注射的常用剂量为2.5 mg(1 mL 2.5 mg/mL)[18]，但笔者实验中发现，2.5 mg的给药剂量需抽吸胆汁，在抽吸过程中有胆汁经穿刺口渗漏的风险，给药剂量为2 mL 2.5 mg/mL时则可避免抽吸这一操作，更加简便可行，且远低于安全剂量，因此本研究中经胆囊直接注射的给药剂量为2 mL 2.5 mg/mL。

本研究将经外周静脉注射的给药时机定为患者入室后，根据开始打药至建立气腹完成后镜头初次观察至Calot三角的时长定义分组，包括0 min、15 min、30 min 3个时间组。初次观察到Calot三角时，开始手术计时。手术开始计时后10 min时，15 min组与30 min组可完全识别胆总管；3个时间组手术开始计时后20 min胆总管均可达到完全显影；15 min组、30 min组Hartmann袋、胆囊颈、胆囊管、胆总管、肝总管显影率差异无统计学意义(P>0.05)。15 min组初次观察时2例未见胆总管显影，其中1例25min时达到显影，另1例由于肝门部脂肪组织较厚无法观察到胆总管显影情况；30 min组亦有1例因肝门部脂肪组织较厚从而未见胆总管显影。采集15 min、30 min组初次观察时Calot三角的白光模式及荧光模式图片，对我院10名肝胆外科的住院医师级别医生进行问卷调查。标记指出Calot三角区的结构并进行打分，两组荧光组得分均优于白光组，差异有统计学意义(P<0.01)，同时，15 min、30 min组的荧光组得分差异无统计学意义(P>0.05)。结果证实荧光模式有助于术中明确肝外胆道解剖，手术前15 min，即麻醉前给药即可在术中获得稳定的肝外胆道荧光图像；若术中突发情况需要荧光导航，经外周静脉给药后20 min亦可获得胆总管荧光图像。

术中经胆囊直接注射因其直接注射至胆囊腔内，可使肝外胆道结构立即产生荧光。本研究纳入研究的20例患者中，15例(75%)肝外胆道即刻显影，成功率较高。失败原因包括：(1)胆囊状态较差(萎缩、坏疽等)导致ICG溶液自穿刺点渗漏污染术区，使术野布满荧光；(2)胆囊壁较厚使ICG溶液注入胆囊浆肌层导致失败；(3)胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿。其主要原因为术中穿刺口胆汁渗漏。目前报道的避免胆汁渗漏的措施有：(1)于胆囊底进行荷包缝合，将缝线两端取出并于体外进行牵拉，通过插入缝线内的穿刺针将ICG溶液注入胆囊，收紧荷包防止胆漏[8]。(2)缝线缝合或夹子夹闭穿刺点[19]。(3)用8Fr猪尾导管经皮穿刺胆囊，并通过导管向胆囊腔内注射ICG溶液，切除胆囊期间勿将猪尾导管拔除，以防止胆汁溢出[20]。本研究开创性采用超声刀凝闭穿刺点，利用蛋白凝固从而达到封闭穿刺口的效果，结果表明此方法效果良好，可推广应用。

值得注意的是，术中偶然发现胆道结构变异或胆囊及周围组织解剖不清时，若选择经外周静脉途径给药，则需耗时等待肝外胆道显影，此时与经外周静脉注射相比，术中经胆囊直接注射则是更简便、易行的方式。另一方面，笔者根据本研究术中经胆囊直接注射的失败案例总结经验得出，对于胆囊状态较差，如胆囊萎缩、坏疽等，以及胆囊管结石或胆囊颈部结石嵌顿、胆囊壁较厚等情况，术中经胆囊直接注射并非理想的显影手段，此时可选择经外周静脉注射。同时，当以上任一种给药途径显影情况欠佳时，则可联用其他途径给药；施行LC以外的其他胆道手术时，也可应用ICG荧光导航技术，即时识别胆道解剖，防止BDI、术后胆漏。

准确把握ICG给药剂量、途径、时机，可最大程度降低胆囊切除术的难度，提高手术安全性，降低BDI发生率。ICG荧光导航是简便且较理想的术中胆道显影方式，给药剂量较低，保障患者安全性的同时可有效提供稳定的肝外胆管可视性，满足LC绝大多数情况下的术中胆道显影需求。本研究证实ICG荧光胆道造影可临床即时应用，真正做到“即用即打，即打即显”。但本研究尚存在一定的局限性，较低的样本量及不同的胆囊炎症程度可能造成一定程度的结果误差，在此后的研究中有待改进。相信将来通过ICG即时荧光导航获得稳定高效的肝外胆管显影技术可被更好地推广应用。