加速康复外科理念在胸腔镜肺癌根治术围手术期管理中的应用

杨 柳，张修华，邢加强

(临沂市肿瘤医院胸外科，山东 临沂，276024)

肺癌是临床常见的呼吸系统恶性肿瘤，因其预后较差，严重威胁人们的生命健康[1]。胸腔镜手术具有创伤小、康复快等微创优势，已成为国内外医疗机构肺癌外科治疗的主要方式[2]。但此术式仍存在一定的手术应激，术后并发症发生率仍较高。如何既能保障手术微创、安全，又能降低围手术期应激反应，加速手术康复进程，是胸外科工作的重点。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通过采取一系列基于循证的治疗与护理措施，减轻手术应激，减少术后并发症的发生，达到快速康复的目的[3-4]。目前，ERAS已在胃肠外科广泛应用，并取得满意效果[5-6]。但ERAS理念在胸腔镜肺癌根治术围手术期管理中的应用仍较少。本研究以临沂市肿瘤医院胸外科收治的120例肺癌患者为研究对象，探讨ERAS理念在胸腔镜肺癌根治术围手术期管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年3月至2019年12月我院收治的120例行胸腔镜肺癌根治术的患者，根据随机数字表法将其分为ERAS组(n=60)与对照组(n=60)。纳入标准：(1)符合肺癌临床诊断标准且均经病理诊断确诊；(2)无远处转移；(3)依从性好。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)合并其他严重器质性病变；(3)依从性差；(4)治疗方案不明确；(5)拒绝接受ERAS治疗。两组患者性别、年龄、临床分期、病理类型等一般资料具有可比性(P>0.05)，见表1。本研究符合赫尔辛基宣言。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 对照组予以胸外科常规围手术期处理，ERAS组在对照组基础上应用基于ERAS理念的围手术期管理，具体内容包括：(1)建立医护ERAS围手术期专案小组：成员由3名主治医师、5名主管护师组成，要求理论及实践知识扎实，责任心强，且具有良好的沟通交流能力。小组成员接受胸外科、麻醉、护理、心理、营养等多学科专家对肺癌基础知识、胸腔镜手术、心理支持、康复锻炼等内容的培训，经考核合格后方可开展工作。(2)健康教育：专案小组对科室既往收治的接受胸腔镜肺癌根治术患者的临床资料进行归纳与分析，确定患者围手术期常见问题后编写健康教育手册，内容包括：肺癌相关知识、胸腔镜手术、麻醉方式、术前指导、康复功能锻炼等，该手册除上述治疗及康复专业知识外还包含医院环境、医保政策及报销流程、住院期间常见问题与解决办法、出院指导等人性化内容，患者入院后，由责任护士发放给患者及家属，并通过视频、幻灯片等形式对相关内容进行详细讲解，从而使患者接受全面详尽的健康教育，提高其对疾病相关知识的认识与应对能力，同时使患者及家属认同ERAS，提高康复锻炼依从性。(3)心理护理：术前专案小组每天至少与患者进行面对面交流1次，详细了解患者的既往生活状况、性格特点、认知能力等资料，并对患者的心理状态进行全面准确评估，针对以上资料开展心理课堂，对患者实施针对性心理干预。心理课堂采用面对面交流的形式，鼓励、引导患者讲述内心顾虑，帮助其消除消极情绪，提高治疗信心。同时，要求家属全程参与，叮嘱家属多关心、体贴患者，这样既可避免患者紧张，还可满足患者对家庭关怀的需求，通过心理课堂的开展，减轻患者心理负担，使其保持积极的心态接受治疗。(4)术前管理：专案小组结合检查结果评估患者的呼吸功能，制定呼吸功能锻炼计划，每日指导并督促患者使用呼吸功能锻炼器进行呼吸功能锻炼，对有吸烟史的患者要求其戒烟时间必须≥2周，教会患者有效咳嗽、雾化吸入、保护切口等操作。根据患者营养状况，制定个性化营养调理方案，将其身体状况调整至理想状态。指导患者麻醉前禁食固体食物6 h、禁饮2 h，患者术前2～3 h口服10%葡萄糖注射液250～500 mL，对合并糖尿病的患者,可服用低糖或无糖水，避免血糖突然升高，影响手术进程。术前1 d进行头孢菌素类抗生素皮试，术前30 min预防性应用抗生素。术前60 min肌注酮咯酸氨丁三醇30 mg，实施超前镇痛。(5)术中管理：根据患者感受将手术室温、湿度设置至合理范围，选用半衰期较短的药物实施全身麻醉，术中加强覆盖，避免不必要的暴露，使用加温毯全程保温，术中严格限制性补液，输注加温液体控制在1 000 mL左右。术中全程予以双下肢持续间歇脉冲加压抗栓治疗，预防下肢静脉血栓形成。手术时间超过3 h，追加抗生素1次，预防感染。(6)术后管理：①疼痛管理：术后动态评估患者疼痛程度，实施多模式镇痛管理，包括：个体化设置静脉自控镇痛泵参数，并保持其输注通畅；肌肉注射酮咯酸氨丁三醇30 mg，2次/d；指导患者通过音乐、按摩等物理方法缓解疼痛，以上方法镇痛效果仍不佳时，选用阿片类镇痛药物，但应控制用量，同时注意观察有无呼吸抑制等不良反应的发生。②早期活动与功能锻炼：麻醉清醒返回病房后安置患者半卧位，以利呼吸与引流，鼓励、指导患者进行早期床上活动、呼吸功能锻炼，包括：深呼吸、有效咳嗽、翻身、抬臀及踝泵运动等。术后6 h可协助患者坐起，每次10～30 min；术后第1天拔除尿管，鼓励并搀扶患者完成首次下床活动，每日3～5次，每次维持10 min，从术后第2天开始循序渐进增加活动量，下床前应严格遵循“起床四部曲”，即床边坐立30 s，站立30 s，原地踏步30 s，再行走，同时还应注意妥善固定胸腔引流管，保持引流的通畅性与有效性。③早期进食：术后麻醉完全清醒且无胃肠道反应，即可间断予以少量温开水，每次50～100 mL，其目的是缓解患者术后口渴感，促进胃肠道功能恢复。如无明显不适，可于术后4 h予以流质饮食，术后第1天清晨正常饮食。④液体限制：术后严格限制液体输入量，每日液体总量控制在800 mL以内。⑤引流管拔除：经常挤捏胸腔引流管，保持引流的有效性，密切观察引流液的颜色、性质、量，如无活动性出血、漏气，24 h引流量<200 mL即可拔除胸腔引流管。

1.3 观察指标 (1)心理状态：采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)与抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评价两组患者干预前后焦虑、抑郁情绪，SAS标准分高于53分判定焦虑，SDS标准分高于50分判定为抑郁，评分越高表示情绪越差。(2)疼痛强度：视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评估两组患者术后6 h、12 h、24 h疼痛程度，分值0～10分，评分越高表明疼痛程度越重。(3)临床恢复指标及住院情况：统计并记录两组首次下床时间、进食时间、胸腔引流管留置时间、住院时间、住院费用等指标。(4)术后并发症发生情况，包括出血、感染、肺不张、切口愈合不良等。

2 结 果

2.1 两组患者SAS、SDS评分的比较 干预前两组患者SAS、SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后ERAS组患者SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者SAS、SDS评分的比较分]

2.2 两组患者术后VAS评分的比较 ERAS组患者术后6 h、12 h、24 h VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后VAS评分的比较分]

2.3 两组患者临床恢复指标及住院情况的比较 ERAS组患者首次下床时间、进食时间、胸腔引流管留置时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，住院费用低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者恢复指标及住院情况的比较

2.4 两组患者术后并发症的比较 ERAS组术后总并发症发生率低于对照组(P<0.05)，两组术后出血、肺部感染、肺不张等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

随着腔镜技术的不断发展与进步，胸腔镜手术已成为国内外医疗机构肺癌手术的常规术式[7]。虽然胸腔镜肺癌根治术较常规开放手术具有明显的微创优势，但其仍存在术后疼痛、术后并发症发生率高等问题[8]。因此，如何优化围手术期管理，减轻手术应激，减少并发症的发生，促进快速康复，已成为精准、微创时代胸外科发展的重要方向。ERAS是由丹麦医师Kehlet提出，是对患者围手术期进行多学科协作管理，通过采取一系列基于循证医学的干预措施，减少手术应激与并发症，促进术后快速康复[9]。

本研究中，我们将120例胸腔镜手术的肺癌患者进行随机分组，分别予以围手术期常规处理、基于ERAS理念的围手术期管理。结果显示，ERAS组首次下床时间、进食时间、胸腔引流管留置时间、住院时间、住院费用等指标均优于对照组(P<0.05)，表明ERAR能加速术后康复，缩短住院时间，节省住院费用，这一结果与张振龙等[10]的研究结果一致。本研究中，ERAS围手术期管理主要有以下方面：(1)呼吸道管理：众多学者认为，有效的呼吸系统管理是肺癌手术得以顺利实施的基础[10]。本研究中，ERAS组将呼吸系统管理作为重点贯穿围手术期全程，术前结合相关检查结果进行呼吸功能评估，这样可对手术效果、术后并发症作出初步预判，同时，对手术方式、切除范围的选择具有重要指导意义。研究表明术前有效的呼吸功能锻炼能降低术后并发症发生率[11]。因此，我们根据患者呼吸功能制定个性化呼吸功能锻炼计划，术前指导患者戒烟≥2周，每日督促患者使用呼吸训练器进行呼吸功能锻炼，术前通过深呼吸、有效咳嗽、雾化吸入等方面的指导，提高了术后呼吸功能锻炼的能力，加速了术后肺复张，减少了肺部并发症的发生。考虑到患者及家属的认识与接受能力，我们编制了肺癌围手术期健康教育手册，采用多种途径进行围手术期全面无缝隙的健康教育，从而提高了患者对疾病的认识与应对能力，与此同时，我们开展心理课堂，进行个性化心理护理干预，帮助患者树立积极、乐观的心理状态，提高其对治疗的信心。(2)术前准备及早期进食：传统观念认为术前足够时间禁食、禁饮能减少术中、术后并发症的发生。但众多研究表明，术前长时间的禁食、禁饮不仅不能降低术中反流、误吸等问题的发生，反而会导致肠道水肿、电解质紊乱、睡眠障碍，增加患者痛苦[12-13]。本研究中ERAS组对术前禁食、禁饮及术后进食进行了严格管理，仅要求麻醉前禁食6 h、禁饮2 h，术前2～3 h口服10%葡萄糖注射液250～500 mL，术后如无明显不适提倡及早进食，这样既能保证机体能量的供应、维持水电解质平衡，为术后恢复提供良好条件，还能减轻口渴感，增强机体舒适性，减轻胰岛素抵抗，加速术后胃肠道功能的恢复，同时，避免了不必要的静脉补液，降低了体内液体负荷及肺水肿的发生风险，加速了患者康复[14]。(3)疼痛管理：众所周知，疼痛是胸外科手术后最常见、最突出的问题，有效的疼痛管理不仅能增强术后机体舒适性，还能提高术后功能锻炼依从性。本研究中，ERAS组术前实施超前镇痛，术后进行多模式镇痛管理，结果显示，术后6 h、12 h、24 h，ERAS组VAS评分均低于对照组(P<0.05)，表明ERAS有效降低了患者术后疼痛程度，疼痛程度的减轻促进了术后康复功能锻炼的实施，加速了康复进程，缩短了住院时间。(4)早期活动：术后早期活动是ERAS围手术期管理的重要环节，早期活动能改善患者肺功能，降低术后下肢静脉血栓、肺部并发症的发生率，同时提高身体机能，对加速术后恢复具有重要作用[15-16]。调查显示[17]，由于术后心理改变、疼痛及传统观念等因素的影响，早期活动并未真正得以落实，影响了患者的快速康复。本研究中，ERAS组在多模式联合镇痛有效实施的前提下，制定系统的早期活动方案，方案中明确了活动方法、时间及活动量等指标，使患者有据可循，确保了早期活动的有效落实，早期活动的实施促进了胸膜腔内液体、气体、血液的尽早排出，为实现早期拔除胸腔引流管奠定了基础，胸腔引流管的拔除避免了胸管刺激肋间神经而引发的疼痛，减轻了患者的不适感，对于加速康复具有积极意义[18-19]。

综上所述，ERAS理念应用于胸腔镜肺癌根治术围手术期管理能改善患者不良情绪，缓解术后疼痛感，减少术后并发症的发生，加速手术康复进程，缩短住院时间，节省住院费用，值得推广应用。