腹腔镜技术在创新中发展

仲明惟，胡三元

(山东第一医科大学第一附属医院普通外科中心，山东 济南，250014)

科技改变世界，科技改变了人类生活，科技促进了医学领域的发展。随着电子计算机和光学工业的发展，1987年电视腹腔镜技术应运而生。世界首例电视腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystec-tomy LC)的成功实施是世界科技在医学应用发展史上开天辟地的大事，它改变了外科操作方式，拉开了外科微创化的序幕，是外科发展史上的里程碑。

作者有幸于1991年1月29日在广州医学院第一附属医院观看了香港中文大学钟尚志教授做的中国大陆首例LC，第一次目睹看着电视做手术，整个手术过程一览无余，解剖清晰可见，出血少，教学效果非常好。作者当时就觉得该技术是外科技术的柳暗花明又一村，是外科发展的趋势，从此亦就喜欢上了腹腔镜技术，下决心一定尽快购买腹腔镜设备在全国尽早开展腹腔镜手术，随即在学习班的会议上就与香港新华公司草签了采购合同。但由于当时德国腹腔镜设备生产能力不足，同时设备进口程序繁杂，大陆没有设备代理商，要从香港转口贸易，直到1991年底腹腔镜设备才到货。同期参加广州腹腔镜技术学习班的还有云南曲靖二院的荀祖武医师，他们医院已有经皮胆镜设备，在增添了部分设备器械后，于1991年2月19日开展了我国大陆人在大陆主刀的第一例LC。作者团队经过腹腔镜技术的练习和动物实验，于1992年4月开展了山东省首例LC。带着没能开展全国第一例LC的遗憾，作者团队开始了腹腔镜手术的创新，自制了腹腔镜胆总管切开刀(图1)和腹腔镜胆总管穿刺针(图2)，于1992年6月在全国率先开展了腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T型管引流术，该技术1993年获山东省科技进步二等奖、卫生部科技进步三等奖。经过15年手术演示、举办学习班、发表论文等形式的推广，使该技术在全国得到广泛应用，2008年获教育部科技进步二等奖(推广类)。

图1 自制腹腔镜胆总管切开刀

图2 自制腹腔镜胆总管穿刺针

1993年开始尝试腹腔镜技术在普外科其他疾病中的应用，开展了腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹股沟疝修补术，并帮助妇产科医师开展了腹腔镜卵巢黄体破裂止血术。腹腔镜技术除用于不太复杂的手术以外，能否用于难度再大的手术？1994年在全国率先开展了腹腔镜小儿脾切除术。当时没有国外手术录像，借鉴国外文献，绘制了手术图解、挂图手术、行二级脾蒂解剖，成功完成手术，并将该技术应用于成人，在全国进行了推广，于2004年获山东省科技进步二等奖。1994年完成了腹腔镜、结肠镜联合定位乙状结肠息肉，通过小切口将病变的乙状结肠提到体外行息肉切除术。1996年作者行LC术中发现患者左肝外侧叶有直径2 cm的小肝癌，为防止小肝癌局部切除术中创面出血，术者用抓钳夹持金属注射器针头，距肿瘤1 cm围绕肿瘤用针头穿刺肝脏通电使肝组织凝固，然后用剪刀剪切止血，行肝癌局部切除术。

由于LC开展初期，国内外胆管损伤的发生率高于开腹手术，更有甚者发生了穿刺气腹针及观察孔Trocar时腹主动脉损伤，出现大出血导致患者死亡。因此腹腔镜技术在20世纪90年代初期具有较大争议，大医院大教授反对者较多，LC的开展多集中于中小医院，已开展腹腔镜手术的医生在杂志上发表腹腔镜技术应用有关论文相对困难，不利于这项新技术的学术交流和技术推广。鉴于此，作者1996年创刊了《腹腔镜外科杂志》，搭建了腹腔镜技术交流平台，该杂志由季刊改为双月刊再到月刊，到目前已出版26卷201期，发表论文5 504篇，核心影响因子0.843。目前该杂志已成为中国统计源核心期刊。

随着腹腔镜技术逐渐被医务人员和患者接受，购买腹腔镜设备的医院逐渐增多，从事腹腔镜技术的人员也越来越多。但腹腔镜技术与开腹手术又有许多不同之处：(1)开腹手术是三维观察，腹腔镜是二维视角，判断物体有视角误差；(2)腹腔镜手术需要CO2气体造气腹并维持气腹，使用CO2气体对患者会造成危害，开腹则不用任何气体；(3)开腹手术切口大，术者及助手的手可通过切口进入腹腔操作;而腹腔镜手术者及助手是通过Trocar建立的患者体内体外通道于体外进行操作，穿刺Trocar建立通道时，Trocar可能导致腹壁及内脏意外伤害；(4)腹腔镜技术设备及器械特殊，使用过程中可能出现故障影响手术，医务人员应熟悉设备使用；(5)腹腔镜技术在各种疾病中的应用有一定的适应证与禁忌证，医生应该充分了解。总之，医生在开展腹腔镜技术前对腹腔镜手术基本知识、理论、操作都需要了解、熟悉和掌握，这样才能保证患者的安全，维持腹腔镜技术健康发展。当时全国没有规范的腹腔镜培训基地，医院购买腹腔镜设备后，医护人员仅能通过设备代理商安排，到其以前销售设备的医院观摩学习。为了规范地进行腹腔镜医师的培训，1997年作者单位建立了包括腹腔镜技术理论授课、基本操作、手术临床观摩、动物实验和出站考核的完整腹腔镜医师培训基地体系。

为了进一步减少或缩小体部切口与创伤，1996年又购进了迷你腹腔镜和器械(腹腔镜及腹腔镜器械直径3 mm)，开展迷你腹腔镜胆囊切除等手术。同年，自制了腹腔分流管固定腹腔端固定线钩针，与神经外科医师合作在腹腔镜直视下开展了脑室腹腔分流术，解决了以往分流管的腹腔端是在腹部开一小口盲目置入腹腔，引流管腹腔端的位置不恰当容易发生扭曲，导致引流失败的问题，见图3，分流管的腹腔段在腹腔镜直视下固定于肝膈间隙，防止引流管扭曲、移位，保证了引流效果，该成果获山东省科技进步二等奖。1997年帮助泌尿外科医师开展了腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术、隐睾下降术，并自制腹膜后空隙扩张装置(图4)，开展了腹膜后肾上腺、肾切除术、输尿管切开取石术，1998年获山东省科技进步二等奖。

图3 自制腹腔分流管固定腹腔端固定线钩针

图4 自制腹膜后空隙扩张装置

1998年以《腹腔镜外科杂志》为学术交流平台，在浙江湖州召开了首届“全国腹腔镜手术演示研讨会”，此后每年在不同省市举办1～2次腹腔镜手术演示研讨会，涉及的城市有陕西汉中、河南洛阳、河南焦作、安徽宁国、四川绵阳、湖南衡阳、广西南宁、甘肃天水、宁夏银川、山东济南等。现已举办27届，为腹腔镜技术在全国的推广普及做出了一定贡献。

受后腹膜腔镜技术在泌尿外科中应用的启发，既然没有自然操作空间，可以制造空间，那么颈部甲状腺手术是否可以制造空间用腔镜完成手术？2002年3月21日于颈部做小切口制造空间，开展了腔镜甲状腺腺瘤切除术并获得成功。此后相继开展了经胸、经胸乳、经腋路径甲状腺、甲状旁腺手术，2011年在全世界率先开展了经腋窝单孔悬吊式甲状腺手术，使瘢痕更加隐蔽，进一步减少了创伤。

经过10年腹腔镜技术的摸索及应用，既有经验，亦有教训。经系统总结，2002年1月由山东省科技出版社出版《腹腔镜临床诊治技术》专著，对腹腔镜医师开展工作起到了很好的推动作用，并获好评。在全国的学术会议上有许多我不认识的腹腔镜外科医师对我讲，他们是读了我这本书才开展腔镜手术的，对此我深感欣慰。后来我又编写了《腹腔镜外科手术彩色图谱》，主译了《腹腔镜外科学》、《机器人与远程机器人外科精要》等腔镜技术专著。讲到我编写的《腹腔镜外科手术彩色图谱》这本书时，我很怀念已故的中国工程院院士黄志强教授。这本书初稿完成之后我希望让我国腹腔镜技术的引导者和坚定支持者黄志强院士作序，以通信方式请求黄老给书作序，黄老回信让我把书稿寄给他看一下，并在看后亲自为该书写了序言并寄回，让我无比感动。他那认真负责、科学严谨的态度、平易近人的作风让我终生铭记在心。

胰腺手术并发症多，手术风险大。早期，腹腔镜技术在胰腺手术中的应用多数学者都持慎重态度。作者于2004年完成了腹腔镜胰岛素瘤切除术，2005年11月2日完成了腹腔镜辅助胰十二指肠切除术，均获得成功。随后又开展了腹腔镜保留脾脏胰体尾切除(Kimura法、Warshaw法)、不保留脾脏的胰体尾切除术，为腹腔镜技术在胰腺外科中的应用打下了坚实基础。

随着我国社会经济迅速发展、人民生活水平的提高，肥胖人群越来越庞大，肥胖症成了危害人民健康的重要疾病之一。作者于2006年12月20日开展了腹腔镜袖状胃切除术治疗病态性肥胖症。2018年7月11日成功为中国第一胖668斤患者进行腹腔镜袖状胃切除术，获得成功，截至目前患者体重控制在200斤以内。后继又开展了超级肥胖患者20余例，均达到了满意效果，从而证实了腹腔镜袖状胃切除术是独立的减重代谢手术，为其推广应用提供了理论与实践支撑。

腹腔镜技术经过近20年的发展，技术不断成熟，设备与器械不断完善，医务工作人员和广大的患者都普遍认可，该技术得到了普及。但腔镜外科医生并不满足于当时腹腔镜技术的现状。早在1998年，美国约翰·霍普金斯大学Kalloo教授即开始探索经自然腔道体表无疤痕手术。作者于2008年9月26日开展了经胃和阴道内镜胆囊切除的动物实验并获得成功，同年11月作者应用1.5 cm Trocar捆扎手套自制了经脐单孔腹腔镜手术入路装置(图5)，成功开展了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，由于3枚5 mm器械及腔镜同时在1.5 cm通道内操作，器械、腔镜在体内外相互干扰，而且Trocar是金属硬质套管，没有柔韧性，手术操作十分困难。随后作者对上述装置进行了改进，用袖口已缝合固定硅橡管的手套代替1.5 cm的金属Trocar作为经脐入路装置(图6)，使手术难度大大降低，手术安全性也得到了提高。同时也设计了可以弯曲的手术器械，减少了手术器械在体内外的干扰。

图5 早期自制经脐单孔腹腔镜手术入路装置

图6 改进的自制经脐单孔腹腔镜手术入路装置

为了进一步降低手术操作难度，又将经脐单孔与悬吊式腹腔镜技术相结合，使经脐单孔腹腔镜手术有了更多的操作方式选择。发表在《腹腔镜外科杂志》上的《经脐单孔腹腔镜胆囊切除术》获2010年中国百篇最具影响国内学术论文。随后开展了经脐单孔左肝外侧叶切除、脾切除、胃肠道等手术。

随着脾脏功能的深入研究，发现脾脏即便在成年时仍存在一定功能，如脾脏免疫功能、内分泌功能，脾移植可治疗血友病甲、脾脏对肝脏多种生理功能起着调控作用、脾脏与肠道菌群有关等，保留脾脏手术的呼声越来越高。作者在开展腹腔镜脾切除术时，发现结扎二级脾蒂血管，其相应脾叶缺血明显，这样的解剖学基础为部分脾切除提供了可能。2012年3月21日作者成功开展了脾错构瘤腹腔镜部分脾切除术。这一术式的成功开展使许多医源性及外伤性脾损伤保留脾脏功能的几率大大增加。

腹腔镜肝脏手术经过24年发展，手术方式已从最初的腹腔镜肝肿瘤局部切除，发展到腹腔镜肝段、联合肝段、肝叶、联合肝叶、左右半肝切除术，但肝脏第1、8段切除是腹腔镜肝切除较困难的手术。作者2015年12月17日对诊断为肝尾状叶5 cm×3.5 cm肿瘤患者成功施行了腹腔镜肝尾状叶切除术。

腹腔镜技术的发展离不开科学技术的进步，科学技术催生了更好的医疗设备和器械，为临床医生提供了诊疗武器。同时，腹腔镜技术的推广应用也离不开腹腔镜技术开拓者坚定的理想信念与不懈的艰苦奋斗。他们对腹腔镜技术进行了理论创新、技术创新、器械创新和腹腔镜医师培训模式创新；他们敢闯敢试敢为人先、一切为了患者的幸福感努力工作的精神永远激励年轻医生成长。今年正值腹腔镜技术在我国应用30年之际，向为我国腹腔镜事业做出贡献的医生们表示诚挚的敬意！也殷切期望我国年轻医生奋发图强开创腹腔镜技术未来，为人民健康贡献力量。

本文插图由山东第一医科大学第一附属医院超声诊疗科胡蓓蓓医生绘制，特此感谢！