藏毛窦非手术治疗的研究进展*

陈泳成，莫学忠，彭慧

中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州 510655

藏毛窦是指发生于臀沟骶尾部的皮下病灶，常反复感染破溃而形成窦道[1]。Mayo于1833年首先阐述了这一疾病[2]，1880年Hodges正式将其命名为藏毛窦[3]。藏毛窦在美国的发病率约为26/100 000[4]，近年来其在我国的发病率较前上升。藏毛窦好发于男性，多见于体毛旺盛、肥胖及久坐人群，经常在青春期后发病[5]。目前藏毛窦的确切病因仍不清楚，国际上大部分观点认为与臀沟毛发密切相关，即脱落的毛发损伤并穿透皮肤，毛发作为异物引发异物反应，最终导致中线小凹出现及继发性感染的发生而形成藏毛窦[6]。

目前藏毛窦的主要治疗方法是手术治疗，手术方式包括切除病灶一期缝合、切除病灶开放二期愈合及各种皮瓣手术等。前两种均为传统手术方式，在复发率方面，开放二期愈合比一期缝合要低，但愈合时间较长（平均41～91 d）[7]，且需每日进行创面换药。一期缝合又可分为中线缝合以及偏中线缝合，偏中线缝合与传统的中线缝合相比，具有疗效确切、术后感染率低、复发率低的优点[8]。皮瓣手术，可分为Karydakis皮瓣手术、Bascom臀间裂抬高术、菱形（Limberg）皮瓣手术、“V—Y”推进皮瓣手术、Z形成形术等，但不少皮瓣手术存在损伤大、住院时间长、恢复正常工作时间长等缺点。而藏毛窦的手术治疗至今仍没有标准的手术方式，大多时候主刀医师根据个人擅长和经验选择术式。正因如此，对组织损伤小、愈合快、不适感轻且恢复快的非手术治疗逐渐发展，且渐渐被临床医师和患者所接受。目前藏毛窦非手术治疗主要包括脱毛法、苯酚注射治疗、纤维蛋白胶治疗、抗生素治疗以及富血小板血浆治疗。现将几种非手术治疗方法综述如下。

1 脱毛法

毛发嵌入是藏毛窦发生的原因，同时也是其复发的高危因素之一，因为嵌入的毛发会减缓术后创面自然恢复，延迟臀沟深处的愈合。因此，去除臀沟中的毛发对藏毛窦治疗是有益的。

剃毛是藏毛窦非手术治疗方法中最简便的方法，由于该技术安全且并发症少，推荐作为手术治疗后的辅助治疗。对于急性藏毛窦的初次治疗，采用局部侧切引流或囊肿切除，结合剃除臀沟及周围皮肤毛发的方法，可促进创面愈合，防止复发[9]。剃毛应至少每周一次，并加强会阴卫生护理直至创面完全愈合，剃毛范围为从肛门至骶前臀沟5 cm内[10]。慢性藏毛窦行病灶切除术后，采用前期由医师每隔1～2周剃毛一次并加强护理直至创面愈合，后期指导患者自行剃毛的方法，已证实对预防复发有益[11]。然而Petersen等[12]研究发现，藏毛窦切除术后定期剃毛可能会增加复发风险，该研究纳入504例藏毛窦患者，平均随访11.3个月，结果显示术后剃毛组复发率为30.1%，而未剃毛组复发率为19.7%，P=0.01[12]。尽管剃毛可能增加复发风险，但剃毛简单、安全且并发症少，可发挥辅助治疗作用。

激光脱毛是剃毛之外一种更具优势的疗法，于2002年首次报道应用于治疗藏毛窦[13]。激光脱毛需在局麻下进行，在进行操作前，常规对治疗区域剃毛。一旦发现毛发再生，可再进行激光脱毛以提高疗效。在并发症方面，Pronk等[14]荟萃分析结果则显示，采用激光脱毛治疗的378例藏毛窦患者中有106例（28.0%）发生激光脱毛相关并发症【45例（11.9%）报告不适，39例（10.3%）治疗区域出现暂时性疼痛，13例（3.4%）出现创面裂开，8例（2.1%）出现创面感染，1例（0.3%）出现脓肿，另1例（0.3%）报告为毛囊炎】。

激光脱毛亦可作为复发性藏毛窦的单一治疗方法，Lindholt-jensen等[15]报道，35例初发或复发性藏毛窦患者，平均行4.7次激光脱毛治疗，随访15.2个月后，75.7%患者在未追加其他治疗的情况下无任何症状。

Lopez等[16]报道，13例青少年藏毛窦患者术后进行激光脱毛3个疗程，耐受性为100%，中位随访13个月未见复发。文献报道激光脱毛治疗藏毛窦的复发率为0～28%[17]，且不同文献报道的复发率差异较大。Halleran等[17]的系统综述认为，激光脱毛治疗是一项有前景的治疗方式，可以降低藏毛窦切除术后复发率。然而Demircan等[18]的前瞻性随机对照研究中发现，使用翠绿宝石激光装置对60例Karydakis皮瓣重建术后患者进行脱毛，经1年随访，未行激光脱毛治疗组的复发率为4%，而激光脱毛组复发率为20%，P=0.045。因此仍有待更多证据验证激光脱毛在减少藏毛窦复发方面的有效性。

2 苯酚注射治疗

1964年，Maurice等[19]首次使用苯酚注射治疗藏毛窦，其原理是通过硬化作用破坏窦道上皮，去除深埋的毛发，形成肉芽组织并纤维化，从而促使窦道愈合[20]。苯酚是一种腐蚀性物质，会引起黏膜和皮肤灼伤，在使用时，要注意对肛门及其周围皮肤的保护。

苯酚注射治疗是一种门诊微创治疗，不需要住院，治疗后可立即投入正常工作及生活，创面瘢痕小。其治疗过程包括脱毛、刮除窦道以及单次注射1～3 mL苯酚，通常需要重复1～4次上述治疗，直至创面愈合。应用苯酚注射治疗一次，成功率为56%～83%[21]。首次治疗失败时，可重复应用，总成功率可达60%～100%[22]。此外，彻底清除窦道内毛发组织和坏死组织，可以提高单次注射治疗成功率。但对于有3个以上窦道开口或有藏毛窦脓肿引流史的患者，尽管多次使用苯酚，其成功率仍非常低[23]。苯酚注射治疗的复发率为0～18.9%[24]，而最常见的并发症是脓肿和蜂窝织炎，总发生率为8.7%[22]。

常用于治疗的苯酚有2种：80%苯酚溶液和结晶苯酚。使用结晶苯酚比80%苯酚溶液效果更好，治疗成功率更高（95%）[21]。亦有文献研究苯酚浓度对治疗藏毛窦成功率的影响，一项前瞻性随机对照研究对比了80%浓度苯酚与30%浓度苯酚的效果，平均随访1年，发现前者复发率较低，差异有统计学意义，而愈合时间、恢复工作时间、并发症发生率方面比较差异均无统计学意义[25]。Calikoglu等[26]将单纯应用苯酚与切除术进行对比，发现两组的治愈率均为100%，但应用苯酚则愈合速度更快、疼痛更轻、恢复正常活动时间更短。

综上，苯酚注射治疗具有损伤小、可重复操作、简单方便、无需住院、并发症少以及不影响追加治疗方法选择的优势。因此有学者曾建议将苯酚注射治疗作为原发性藏毛窦的一线治疗方法，并认为有望成为手术治疗的良好替代方法。但苯酚的毒性作用限制了其在临床的广泛使用[27]，临床推广仍需进一步的专家共识指导。

3 纤维蛋白胶治疗

纤维蛋白胶是一种生物粘合剂，由人纤维蛋白原制成。作用原理如下：纤维蛋白原活化形成纤维蛋白凝块（组织密封胶）、促进血管生成、刺激巨噬细胞合成，发挥促进成纤维细胞增殖和胶原蛋白生成的作用，进而促进创面愈合[28]。Vitale等[29]首先应用纤维蛋白胶治疗藏毛窦。此外，纤维蛋白胶亦可用于填充一期缝合或皮瓣手术后的缝合死腔，或用于开放手术以及小凹挖除后留下的空腔[30]。

纤维蛋白胶治疗过程包括：切除小凹，刮除窦道，向窦道或空腔注射纤维蛋白胶。需要注意的是应用时需从病灶取出所有的碎片、毛发以及坏死组织，以免残留感染物[31]。

有报道称，患者对纤维蛋白胶治疗藏毛窦的满意度很高，大多患者在治疗1周内即可恢复正常生活[32]。Sian等[33]单一应用纤维蛋白胶治疗藏毛窦患者，经过2次治疗后，患者的愈合率可达96.9%。在术后辅助治疗方面，Altinli等[34]将纤维蛋白胶用于Limberg皮瓣手术后患者，发现使用纤维蛋白胶后创面引流量更少、住院时间更短，且创面全部愈合，随访8个月未见复发病例。然而Lund等[35]认为，还不能确定纤维蛋白胶作为单一疗法或作为手术辅助治疗有无益处。此外，Saedon等[36]对比单一应用纤维蛋白胶与切除病灶一期缝合的疗效，发现两者在复发率方面比较差异无统计学意义（29%vs.24%，P=0.629），但前者感染率更低（6%vs.47%，P=0.045），认为纤维蛋白胶的治疗效果并不劣于切除病灶一期缝合。

总之，纤维蛋白胶作为一种治疗藏毛窦安全、简单的方式，其有效性及推广价值仍有待进一步研究。

4 富血小板血浆治疗

富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）是将新鲜全血通过特定离心方式得到的含高浓度血小板的血浆，亦即血小板浓缩物。血小板相关产品自1985年以来一直被用于促进创面愈合，迄今为止在治疗皮肤软组织慢性损伤、颌面外科、整形外科等领域取得了令人满意的应用效果。Spyridakis等[37]指出，术后应用PRP可加速创面愈合30%～40%。

PRP发挥作用的原理如下：（1）PRP中含高浓度的血小板，血小板激活后通过脱颗粒作用释放多种生长因子，这些生长因子能够促进细胞增殖、迁移及毛细血管的生成；（2）PRP中的白细胞可聚集于炎症部位，产生抑菌作用；（3）PRP中的纤维蛋白原裂解后转变为纤维蛋白单体，进一步聚合成不溶性纤维蛋白多聚体而形成纤维蛋白网，在损伤部位形成三维空间结构，这不仅有利于血小板、白细胞和其他细胞的增殖及特定功能的发挥，还可作为药物传递系统维持血小板活性因子的缓慢持续释放[38]。此外，PRP作为自体生长因子来源，具有成本低、易于分离、无免疫反应及无疾病传播等优点。

应用PRP治疗是一种可加速创面愈合、减轻疼痛的新方法。作为藏毛窦术后的辅助治疗时，Spyridakis等[37]报道，PRP组创面完全愈合时间更短（24 dvs.＞30 d，P＜0.01），生活质量评分更高 【（75±4.2）分vs.（62±5.6）分，P＜0.03】。另外，Alamdari等[39]应用PRP于藏毛窦术后辅助治疗，患者术后疼痛更轻【（6.95±2.80）分vs.（4.68±2.66）分，P=0.014】；Mohammadi等[40]发现，术后应用PRP的患者恢复正常活动更早 【（3.3±0.6）周vs.（6.5±1.0）周，P＜0.01】。此外，Sevinc等[41]报道，单用PRP治疗藏毛窦（治疗过程与纤维蛋白胶治疗类似，可在门诊进行，无需住院），第1个月后的成功率达97.1%，平均愈合时间为14 d，中位随访60.2个月，复发率为8.2%。但令人稍有遗憾的是，此方法需要较高的设备要求及技术水平方可进行。

5 抗生素治疗

抗生素在非急性感染期藏毛窦手术中的价值尚不明确，建议对其进行个体化选择。但在严重的蜂窝织炎、存在免疫抑制或伴随全身性疾病的情况下应该积极使用[9]。

当用于围手术期预防时，Karip等[42]对进行Kary⁃dakis皮瓣手术患者的研究显示，应用抗生素时切口感染率更低（13.3%vs.47.6%，P=0.046），并认为实施Karydakis皮瓣手术前有必要常规预防性使用抗生素。然而，Kundes等[43]对Limberg皮瓣手术围手术期使用抗生素的研究结果显示，使用抗生素与否在切口感染率方面并无差异，认为没有必要预防性使用抗生素，应用后会增加细菌耐药的风险和医疗成本。

关于局部使用抗生素的效果，各项研究得出的结论并不一致。Vogel等[44]研究结果表明，慢性藏毛窦或急性藏毛脓肿引流术后，使用可吸收的含庆大霉素胶原海绵填塞创面组与不使用组相比，创面愈合率更高（86%vs.35%，P＜0.001），手术部位感染率更低（7.5%vs.50%，P＜0.001）。然而，该结论不能排除此差异由胶原海绵材料本身作用所致。相反，Anders⁃son等[45]报道使用与不使用含庆大霉素胶原海绵的患者在创面愈合率（85%vs.90%）、手术部位感染率（22%vs.26%）方面的差异并无统计学意义。

总之，抗生素作为一类用于抑制细菌生长或杀死细菌的药物，在非急性感染期藏毛窦治疗中的应用价值尚有待进一步研究。

6 小结与展望

藏毛窦为形成于骶尾部臀沟软组织内的一种慢性窦道，目前其治疗方式仍以手术治疗为主，但由于手术后诸如创面裂开、疼痛、愈合时间长以及伴随的相关并发症等问题，使近年来藏毛窦的非手术治疗备受关注。以上所列举的藏毛窦的非手术治疗方法优点众多，包括但不限于：疼痛轻、愈合快、治愈率高、复发率与手术治疗相当、造成不适感轻以及术后卧床时间较短。然而无论使用何种方法，非手术治疗的首要目标仍然是清除所有可能导致慢性炎症的毛发和碎片，使窦道保持引流通畅。

随着对非手术治疗的进一步研究，其作用和疗效得到进一步证实，临床上藏毛窦的治疗将会有更多的选择。但由于缺乏高质量的循证依据以及全面的数据支持，目前尚难以较为客观全面评价非手术方法在藏毛窦治疗中的效果。

如今仍存在以下几个问题需解决：非手术治疗是否可单独应用而非首选手术治疗？非手术治疗是否可考虑常规用于术后辅助治疗，应用于哪种术式更适合？哪种非手术治疗搭配哪种术式更具优势？非手术治疗可否联合应用？以上种种，期待有更多大型随机对照临床研究来验证，以推动藏毛窦的治疗更具科学性和循证性。