大便失禁的外科治疗技术研究进展

苗为民，曹冬兴，叶光耀，李玮祎，崔喆,△

1 上海交通大学医学院附属仁济医院宝山分院普外科 上海 200436

2 上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科 上海 201204

3 上海交通大学医学院 上海 200020

大便失禁（fecal incontinence，FI）是肛肠科的常见疾病，可引起一系列并发症，导致患者生活质量下降[1]。FI的危险因素包括高龄、女性、糖尿病、尿失禁、稀便、健康状况差、慢性疾病。不同人群中FI的患病率不同，在社区女性居民中为7%～15%，在住院患者中为18%～33%，而在养老院内则高达50%～70%，这给社会造成巨大的经济负担[2]。FI通常先行保守治疗，包括饮食调整、排粪训练、药物治疗、灌肠、生物反馈，以改善排粪协同性、建立正常的排粪节律[2]。如果症状未能得到缓解，则建议外科治疗。常见的FI外科治疗技术有骶神经刺激、肛门括约肌修补术、肛门括约肌置换术、股薄肌转移成形术、人工括约肌植入术、胫后神经刺激、生物材料注射疗法、括约肌磁环技术、结肠造口术等，每种治疗手段各有优缺点。本文通过查阅文献就常见的FI外科治疗技术研究进展进行述评。

1 FI的病因及诊断

FI的病因包括较多因素，如肛门括约肌/盆底肌无力（如分娩、手术、创伤）、神经病变（如阴部神经牵拉伤、糖尿病）、盆底异常（如肛瘘、直肠脱垂）、肛门直肠炎症（如炎性肠病、放射性直肠炎）、中枢神经系统疾病（如小脑血管意外、脊髓损伤、多发性硬化）、肠功能紊乱（如肠易激综合征、溢出性腹泻）。

从病理生理学角度来看，控制排粪由多方面机制共同来维持，包括解剖因素（如肛门内外括约肌和耻骨直肠肌）、直肠顺应性和直肠肛管感觉。此外，粪便传输和（或）性状异常、肠道动力异常以及心理因素均可能与FI有关[3]。

肛门括约肌薄弱是FI患者最常见的解剖异常。肛门内括约肌功能障碍可能以肛门内括约肌过度的自发松弛（存在直肠肛门抑制反射）或直肠肛管静息压降低为特征[4-5]。直肠肛管静息压的维持主要依赖内括约肌平滑肌张力，此张力不受C6和L1之间的脊髓平面的影响[6]，而高位脊髓麻醉可松弛内括约肌导致直肠肛管静息降低[7]。内括约肌缺损和/或薄弱可见于肛门手术后、特发性FI和硬皮病患者。这些异常改变可通过超声检查发现。

肛门外括约肌功能减弱可能源于以下一个或多个因素：括约肌损伤、神经病变、肌病或皮质—脊髓传入减少。此外，肛提肌同样参与盆底屏障。肛门括约肌使肛管封闭，而肛提肌、特别是耻骨直肠肌通过“阀瓣样”作用控制粪便的排出[8-10]。会阴过度下降的患者肛门直肠角变钝，当腹内压增加时“阀瓣样”控便作用减弱[11]。

直肠敏感性和顺应性亦与FI有关。直肠高敏感性可导致排粪次数增多或急迫性失禁，直肠顺应性下降则可因直肠储便能力不足导致FI。反之，直肠低敏感和顺应性增加可导致便秘和粪便潴留。

采取外科技术治疗FI前需要通过检查明确诊断。首先，基于病史询问和直肠指诊，一般可以诊断FI。病史询问以评估肠道疾病、FI的严重程度、FI前的便意察觉程度和其他诱发FI的因素，了解FI的类型（固体、液体和/或气体）、数量和频率。CCF-FIS量表和FI-QoL量表可以评估FI严重程度和患者生活质量，但两者均包含患者对FI的主观体验，可作为判断FI严重程度的辅助工具[12]。直肠指诊可触及静息压和收缩压均降低，放松时肠内容物可能自然溢出。直肠指诊同时可以排除继发性FI。其次，进行相关的辅助检查以判断损伤性质和部位。肛管直肠压力测试（ARM）通过测试肛管静息压、是否存在肛门内括约肌抑制反射、直肠顺应性、直肠扩张的阈值来评价节制排粪的功能。肛管超声内镜检查（AUS）可检出括约肌薄弱/缺损。排粪造影只能对筛选FI患者有帮助。MRI能实时显示括约肌解剖和整个盆底运动。AUS和MRI的结果基本一致但各有优势[13]。AUS观察肛门内括约肌更清晰，MRI观察肛门外括约肌更有价值。

2 FI的外科治疗技术

2.1 骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）

SNS于20世纪80年代问世，通过植入体内的特殊电刺激装置对患者骶神经进行连续低频电刺激，以实现改善其排泄功能的目的。SNS技术最先用于治疗排尿障碍，1995年被Matze1首次运用于治疗FI[14]，在此后的十余年中成为欧美国家治疗FI的一线外科技术[15-16]。然而，SNS在我国FI患者中的应用尚处于起步阶段。

在进行SNS之前，需要进行为期两周的经皮神经刺激评估（percutaneous nerve evaluation，PNE），PNE以观察FI症状的改善程度为首要目的，同时摸索最佳感觉应答、最小不良反应、最优电刺激参数和模式。PNE采用连续方波、频率5赫兹、脉宽240秒的参数，在4个触点间配对组合正负极，选择骶神经应答最好的触点作为负极，另选一个触点作为正极，测试电压从0起始逐步增加。患者每日记录排粪日记，包括排粪次数、粪便性状、FI次数、排粪急迫时控便时长等。一般将FI发作次数或天数改善50%以上作为植入永久电极的指征。PNE试验预测价值高，约90%的PNE预测结果与长期刺激结果相符[17]。

SNS改善FI的可能机制包括：（1）增强躯体—内脏反射：通过骶神经根的阴部躯体传入神经纤维，增强交感传出、抑制结肠蠕动，促进肛门内括约肌收缩[18]；（2）调节感觉信号传入：通过激活躯体传入纤维，抑制运动纤维的激活，减轻直肠过度活动，进而抑制排粪反射的感觉上行传导，阻止反射性排粪[19]；（3）增强肛门外括约肌张力：刺激阴部神经能够增强与肛门活动有关的皮层区域的反应，进而促进肛门外括约肌收缩[18]。

笔者近年采用SNS治疗无括约肌功能缺陷的FI患者，测试结束时患者每周FI次数均减少＞50%，排粪急迫时控便时长由短于1分钟延长为1～5分钟，CCF-FIS评分和FIQL评分明显改善[20]。但SNS治疗FI在国内处于起步阶段，仍需大样本的长期随访结果以验证其疗效。

SNS的总体不良事件发生率为5%～33%，严重并发症很少见[21-22]，这与我们的临床实践也相符合。疼痛是最常见的术后并发症，常见于植入部位，也可表现为四肢痛。可以采取关闭设备的方式以区分疼痛是来自骶神经刺激的疼痛还是皮下设备位置疼痛。关闭设备后疼痛缓解表明是骶神经刺激导致的疼痛。这种疼痛通常可以通过减少脉宽、降低刺激幅度得到缓解，在极少数情况下需要移除设备缓解疼痛。此外有8%～10%的患者可能发生伤口感染。感染需通过移除导线和抗生素进行治疗。患者通常可以在感染治愈3个月后重新行植入术[23]。

2.2 胫后神经刺激（ posterior tibial nerve stimula⁃tion，PTN S）

PTNS通过将活动电极置于内踝附近的胫后神经，以针电极/表面粘附电极进行经皮电刺激。PTNS最早用于尿失禁的治疗，现已逐步应用于治疗被动型、急迫型、混合型FI[24]。PTNS对特发性FI以及各种原因（炎性肠病、内/外括约肌病变、产伤及脊柱损伤）引起的失禁症状有一定疗效。

2.3 肛门括约肌修补术

肛门括约肌修补术是通过修补闭合缺损的肛门括约肌，从而恢复其功能。对于括约肌损伤患者首选肛门括约肌修补术。肛门括约肌损伤是FI最常见的原因之一，如果患者同时存在FI和肛门括约肌功能不全症状，并证实两者相关，在排除FI的其他诱因后，建议对括约肌功能不全进行外科治疗。括约肌修复在肛管创伤后短期修复效果较好，例如产伤修复、结直肠钝性伤/穿透伤的处理等。尽管其短期改善率达到85%，长期效果却不佳，然而仍有相当一部分患者对生活质量的改善感到满意[25]。三种标准的括约肌损伤修补方法分别是并列、重叠和内折。治疗操作要点包括：确认并保护括约肌、将肌纤维末端缝合在一起。每种方法各有优缺点，但是无论何种方法均不能适用于所有情况。术后括约肌自主收缩可能提示预后较好。

2.4 股薄肌转移成形术（ dynamic graciloplasty，DGP）

DGP将股薄肌连同相关血管神经束转移至肛周，并植入神经刺激装置进行排粪控制[26]。其包括肛管周围股薄肌移位作为新的括约肌和随后的电刺激。电刺激的目的是将股薄肌快缩、“易疲劳”的纤维转变为慢缩、“抗疲劳”的纤维，以实现持续的强直收缩[27]。移植肌平时持续收缩，增加肛管压力；在排粪时，通过手动关闭脉冲发生器而松弛肛门括约肌。

DGP适用于初次修复效果不佳的肛门括约肌损伤。在伴有肛门括约肌和/或神经损伤、保守治疗失败的FI患者，DGP可作为结肠造口术的替代方法。过敏性肠炎、难治性便秘的患者不宜行该手术。此外，该术式对于肛门疾病、放射性结直肠炎、会阴菲薄、产伤引起的失禁、伴随神经病变、高龄患者手术效果不佳。DGP的成功依赖于股薄肌的完整神经支配。排粪恢复情况因失禁原因而异，与单纯括约肌结构缺陷者相比，伴有感觉缺陷的患者疗效较差。DGP术后严重的并发症较多，其中感染最为常见，是导致手术失败的主要原因。

2.5 人工括约肌（ artificial bowel s phincter，ABS）植入术

人工括约肌植入术是可以自控的括约肌置换技术，患者可以自主开放肛管进行排粪，保持与排粪相似的生理过程。禁忌证包括：肛管疾病（如肛瘘、克罗恩病）、严重腹泻、刺激性肠炎、难治性便秘、手功能障碍无法操作气泵。人工括约肌（ABS，Acticon Neosphincter®， American Medical Systems，Minneapolis，MN，USA）装置由三部分组成：肛周的袖套、腹膜前间隙的充满液体的压力泵、大阴唇/阴囊的连接装置。在袖套充满液体时肛管封闭；排粪时该装置通过手动泵关闭，袖套排空、肛门打开完成排粪；几分钟后袖套重新充气，肛门闭合。另一种改良的人工肛门括约肌（Soft anal Band®，A.M.I.，Feldkirch，Austria）遵循同样的原理，用环绕肛门的袖套控制排粪过程。ABS可以改善患者FI症状和生活质量。一项长期随访结果表明该手术失败率为25%～50%，其中感染是最严重的并发症[28]。只有不能行标准手术或先前手术失败的严重FI患者才考虑行ABS植入术。

2.6 生物材料注射疗法

生物材料注射疗法的原理是在肛门括约肌内注射“膨胀剂”，通过增加肛门阻力治疗FI。生物注射剂的常见适应证为肛门内括约肌裂隙和肛门内括约肌变性。根据不同注射物质的理化特性，将其注射至黏膜下层，或者经肛门括约肌入路注射至括约肌间隙。在肛管超声引导下注射硅酮类物质，具有较好的疗效。注射治疗的常见不良反应为感染、直肠痛、直肠出血、直肠炎等。该技术具有操作方便、可重复使用、副作用小等优点，引发了越来越多的关注。

2.7 括约肌磁环技术

括约肌磁环（FENIX™；Torax Medical，Inc.，Shoreview，MN，USA）是将连接14～20颗磁珠的钛链环置于肛门括约肌周围，用于增强括约肌功能。腹内压增高时使磁珠分离，磁环打开，从而控制排粪过程。SaFaRI RCT研究是一项比较FENIX™与SNS治疗成人FI效果的多中心非盲随机对照试验，于2014年开始，FENIX™组疗效不佳且并发症率高，2017年该研究便被终止[29]。植入物相关的严重感染和排粪困难是主要问题。目前Mayo诊所等盆底中心仍在进行相关研究，希望借助机器人技术让特定FI人群获益，长期结果有待观察。

2.8 结肠造口术

对FI患者实行结肠造口术并不代表治疗失败。对高龄、伴严重神经系统疾病、智力障碍、严重肠功能障碍者，如果无法行上述手术，粪便转流是较理想的选择。

3 小结

保守治疗失败的严重FI患者需要进行外科治疗。常见的FI外科治疗技术有骶神经刺激、肛门括约肌修补术、肛门括约肌置换术、股薄肌转移成形术、人工括约肌植入术、胫后神经刺激、生物材料注射疗法、括约肌磁环技术、结肠造口术等。这些治疗手段各有利弊，盆底外科医师应当掌握，并从侵入性较小的技术开始尝试。对于难治性患者，可能需要反复使用同一种技术，或联合使用不同技术，以获得满意的疗效。今后需要开展设计良好的临床试验，以进一步明确这些外科治疗技术在FI治疗中的有效性和安全性。