肛管直肠功能测试评估大便失禁的应用价值

李丽，苏丹，任东林

中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州 510655

肛管直肠功能测试（anorectal function testing，AFT）是目前客观评价肛肠感觉及运动功能的最佳检查方法，包括肛管直肠测压（anorectal manometry，ARM）、直肠感觉试验（rectal sensory test，RST）和球囊排出试验（balloon expulsion test，BET）。通过肛管直肠功能测试可了解大便失禁患者的肛管静息压、收缩压、直肠感觉和直肠肛门抑制反射情况，能反映出患者肛管的紧张度、收缩力、疲劳度和直肠敏感性，以及鉴别大便失禁是否由先天性巨结肠引起[1]。但大便失禁患者与健康人群的测压参数约有10%的重合，因此，测得压力数值的大小并不能直接反映大便失禁的严重程度。此外，由于测试仪器在操作时采用通用提示语言、缺少个体化的操作指引以及操作流程尚未标准化，其检测结果在临床应用中仍存在一定的争议。本文就现有文献报道，围绕AFT对大便失禁的评估价值进行述评。

1 ARM在大便失禁中的评估价值

1.1 ARM的检测方法

肛管静息压（anal resting pressure）：测试患者的基础肛管张力，记录持续时间不应少于60 s。插管后，至少先观察3 min使肛管张力恢复到基线水平，记录过程中提醒患者保持安静放松。肛管静息压力的55%～85%来自于肛门内括约肌，主要反映肛门自制功能。

肛管收缩压（anal squeeze pressure）：患者自主收缩肛门/盆底时记录到的肛管压力，在检测期间进行三次自主收缩肛门，每次持续5 s，每次间隔30 s的恢复时间，选取三次测试结果中最好的一次用于分析。收缩压主要反映外括约肌及盆底肌随意运动功能。

耐力收缩（endurance squeeze pressure）：检测持续30 s的肛管收缩压力，主要用于描述随时间的推移而产生的括约肌疲劳度。

咳嗽（cough）：测量咳嗽时肛管直肠压力的变化，即在腹内/骨盆腔内压力突然变化时肛门括约肌压力的增加。将测试结果中肛管直肠压力增量最大的结果用于分析。

力排（push）：测量模拟排粪动作时肛管和直肠压力的变化。需要患者进行三次模拟排粪动作，将三次模拟排粪动作中数值最好（动作完成质量最接近生理排粪）的结果用于分析。

直肠肛门抑制反射（rectoanal inhibitory reflex，RAIR）：测量直肠快速扩张时肛门反射反应的过程。正常反应的特征是直肠球囊扩张时肛管压力下降。RAIR的起始容积至少为30 mL，但先天性巨结肠、直肠低位前切除术后或肠道吻合术后RAIR无法引出。值得注意的是，在大容量直肠中，当扩张容积较小时，RAIR不能被引出，因此需重复试验并增加球囊容积。

高分辨率肛管直肠测压（high-resolution anorec⁃tal manometry，HR-ARM）是近年来新出现的测试方法，属于ARM的一种，检测步骤与方法与ARM一致，所测得的各项参数及意义与ARM一致，但是HR-ARM可以实时显示肛管各侧壁压力图像，直观呈现肛管各部位压力值，提高各项数据采集的空间分辨率，对于括约肌缺损患者的肛管压力评估意义较大。

1.2 ARM在大便失禁评估中的应用

肛门自制力与肛门括约肌、盆底肌群、直肠容受功能（直肠容量和顺应性）、粪便粘稠度、盆底神经功能有关，ARM可以显示肛管静息压、收缩压、高压带、肛门压力曲线、直肠感觉、容量和顺应性[2]。如果静息压和收缩压同时降低，患者容易出现完全失禁；如果只有收缩压降低，患者可能出现部分失禁。外括约肌功能对于控制固体粪便很重要[3]。有研究表明，大部分大便失禁患者的肛管收缩压低于正常受试者，这说明外括约肌及盆底肌收缩无力是导致大便失禁的主要原因之一[4]。但有部分大便失禁患者肛门括约肌压力在正常水平，大便失禁患者和健康人群的ARM测得数值会有重叠，也就是说即便测压数值处于正常水平也不能完全排除失禁，因此，ARM测得数值尚不足以全面反映肛门括约肌的实际功能。ARM的检测结果还与其他因素有关，如粪便性状或直肠顺应性，咳嗽时肛管压力的大小还可能与脊髓等中枢神经系统损伤有关。此外，测压数值与失禁的严重程度并无相关性，手术的效果和患者术前ARM结果之间也无相关性[5]，因此测压数值也不能有效预测大便失禁的手术治疗效果。即便如此，ARM的检测结果对大便失禁治疗方式的选择仍有重要的临床指导意义。

Mion等[6]分析了114例患者（其中便秘79例，大便失禁35例）的HR-ARM资料，分析参数包括肛管静息压、肛管5 s最大收缩压、肛管耐力收缩的平均收缩压、耐力收缩持续时间、咳嗽时肛管最大压力及收缩时肛管压力增量，结果发现，耐力收缩时的肛管平均收缩压是最具有鉴别意义的变量，且与大便失禁Wexner评分具有明显的相关性，表明肛门括约肌的疲劳度也是发生大便失禁的重要影响因素之一。Luciano等[7]回顾性分析了250例有经阴道分娩史患者的肛管腔内超声和三维高分辨率肛管直肠测压（3D-high-resolution anorectal manometry，3D HRARM）资料，发现括约肌缺损的程度与3D HRARM测量的肛管平均静息压和平均收缩压下降相关，而肛管腔内超声检查中括约肌缺损的程度和位置与大便失禁的严重程度之间无显著相关性，长期观察的结果显示，大便失禁还与年龄及绝经等多个因素相关。Rezaie等[8]对比分析了39例患者的3D HR-ARM和肛管腔内超声检查结果，以评估二者对括约肌缺损的诊断价值，结果表明有21%的患者肛管腔内超声检查提示有括约肌缺损的表现，36%的患者3D HR-ARM检查提示有括约肌缺损（将静息压及收缩压小于10 mmHg区域定义为括约肌缺损部位），3D HR-ARM检测括约肌缺损的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为75%、74%、43%和92%，尽管目前肛管腔内超声是诊断括约肌缺损的“金标准”，但是3D HR-ARM是排除括约肌缺损的良好筛选方法。在3D HR-ARM检查模式下用收缩积分将时间、距离、压力结合起来可以提高其诊断大便失禁的敏感性和特异性[9]。3D HR-ARM对肛管成形术后大便失禁的长期随访研究结果显示，ARM与肛管腔内超声相比，对预测括约肌缺损并无优势，尽管括约肌缺损程度与大便失禁的严重程度不相关，但是括约肌缺损程度与收缩压力大小相关。虽然3D HR-ARM无法对括约肌复合体的不同结构进行解剖学区分，但仍然能够将括约肌缺损与肛门功能检测结果关联起来[10]。有学者为了提高ARM鉴别括约肌功能正常和大便失禁的准确性，利用HR-ARM检测结果计算收缩积分，该方法与传统的分析方法相比可更准确地识别括约肌功能异常的失禁女性，HRARM收缩积分可将肛管收缩压力检测的敏感性从32%提高到55%[11]。

2 RST在大便失禁中的评估价值

2.1 RST的检测方法

RST用于评估直肠对扩张的敏感性，该试验将一个直肠球囊放置在直肠内，记录患者在球囊容积增加时的三次感觉阈值：初始感觉容积（first sensa⁃tion volume），排粪阈值（desire to defecate vol⁃ume）和最大耐受量（maximum tolerated volume）。检测时患者取左侧卧位，屈髋屈膝，球囊膨胀速度为1～5 mL/s。

2.2 RST在大便失禁评估中的应用

一项探讨大便失禁发病因素的研究认为，肛管压力降低并不是发生大便失禁的唯一因素，同时还应强调直肠感觉在维持和节制排粪中的重要性。直肠感觉功能减退可减少排粪急迫感的频率和强度，引起粪便潴留而致充溢性大便失禁，直肠高敏感性也是大便失禁的发病原因之一[12]。

3 BET在大便失禁中的评估价值

3.1 BET的检测方法

BET应使用顶端带有柔性球囊的导管进行，球囊扩张容量建议为50 mL的温水，患者应取坐位或蹲位，在注意保护患者隐私的场所完成。推荐球囊排出时间为2 min。

3.2 BET在大便失禁评估中的应用

目前BET对大便失禁的评估主要应用在大便失禁伴功能性排粪障碍患者，BET可以作为诊断功能性排粪障碍的初筛试验。

4 小结

AFT是评估肛管直肠功能重要的检查方法，对大便失禁患者的临床诊断和治疗有重要的指导意义，肛管静息压的降低可能和肛门内括约肌损伤有关，收缩压的降低可能和肛门外括约肌及盆底肌损伤有关，但是括约肌损伤的程度以及肛管压力的大小并不能完全体现大便失禁的严重程度，也不能预测手术后肛管的自制功能。HR-ARM可作为排除括约肌缺损良好的筛选方法，要提高HR-ARM对大便失禁的评估价值，可以应用收缩积分等新的分析方法。RST在大便失禁的评估中具有非常重要的价值，但是目前相关研究相对较少，可从直肠感觉和顺应性角度入手，进一步探讨RST对大便失禁的评估价值。