直肠覆膜金属支架联合经肛肠梗阻导管治疗直肠内镜黏膜下剥离术后穿孔的护理经验

叶柳芽，夏 云，楼奇峰，徐佳英，王 蓉，杨 莹

杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道>2 cm的病灶(包括胃肠道早期肿瘤)与其下方正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除目的的操作。近年来ESD已广泛应用于消化道和黏膜下肿瘤的治疗，是治疗结直肠黏膜下肿瘤的有效方式[1]。但是ESD存在操作难度大、手术时间长、并发症发生率高等缺点。ESD主要并发症有出血、穿孔[2-6]。经肛肠梗阻导管是在可实施灌洗的基础上，同时对于局部梗阻具有缓解作用的一类医用器材[7]。覆膜金属支架是临床上广泛应用于食管狭窄合并食管吻合口瘘或食管气管瘘的一种医用器材，利用其覆膜网状支架将其撑开使狭窄或阻塞部位重新恢复通畅、并可封堵瘘口。目前已有直肠癌术后低位吻合口瘘肠腔内封堵的相关应用，并取得了良好的效果[8]。2020年5月，杭州市第一人民医院消化内科病房收治1例直肠ESD术后穿孔患者，应用直肠覆膜金属支架联合经肛肠梗阻导管进行治疗，取得良好效果。现将护理经验报告如下。

1 病例简介

患者，男，53岁，因“大便出血半月，发热1 d”于2020年5月27日收治入院。患者半月前无明显诱因下出现大便出血伴疼痛，至当地医院治疗，行肠镜检查提示直肠肿物，5月26日行直肠ESD，术后出现发热，体温39.0℃，27日腹部CT检查提示腹腔直肠穿孔，后肛肠外科在直肠镜下行修补术，手术效果不佳，转入杭州市第一人民医院。入院时患者体温37.7℃ 脉搏81次/min，呼吸19次/min,血压155/100 mmHg；主诉下腹部及肛门部疼痛明显；查体：下腹隆、质软，下腹部压痛、反跳痛存在，肛周及会阴肿胀明显,波及整个臀部。入院当晚立即行急诊肠镜，放置直肠覆膜金属支架及经肛肠梗阻导管。在院期间共经过3次肠镜下调整直肠覆膜金属支架、经肛肠梗阻导管的水囊大小及位置，并通过经肛肠梗阻导管进行肠道冲洗，于6月7日取出金属支架。经过治疗和护理，患者无畏寒发热、腹痛腹胀，无肛周及臀部疼痛，能顺畅、无痛苦排便；查体腹软，无压痛、反跳痛，肛周及会阴肿胀基本消退。复查电子结肠镜显示结肠经肛肠梗阻导管置入术后；腹部CT检查显示直肠穿孔支架置入术后改变，对照5月28日检查结果，腹膜腔及腹膜后游离气体明显减少，升结肠多发憩室伴憩室炎考虑。住院16 d后患者康复出院。

2 护理

2.1 管道护理

2.1.1管道固定

经查阅鲜有直肠覆膜金属支架联合经肛肠梗阻导管治疗肠穿孔相关文献的报道，管道固定方面没有经验可以借鉴。为最大程度保证支架及导管不移位达到治疗目的，并保证患者的舒适性，护士根据肠道金属支架脱出肛门的长度不同，在不同时期采取不同固定方法。术后第1～4天，患者肛门及肛门周围组织肿胀明显，金属支架口脱出肛门较少，约1～2 cm，使用外科敷贴剪“Y”型切口后上下两层包绕金属支架保护肛门，再使用3M弹性宽胶带，在9点、12点、3点三个方向粘贴金属支架内侧面后反折延伸到外侧固定在患者臀部。术后第5～10天，患者肛门及肛门周围组织肿胀逐渐消褪，金属支架口脱出肛门增多，约3～10 cm，借鉴双腔PICC导管的蝶形胶布固定法[9]并进行改良，在外科敷贴剪“Y”型切口后上下两层包绕金属支架保护肛门的基础上，使用两根3M弹性宽胶带，以2/3点为界，较长的一端从中间剪开，先将较短的一端固定在臀部12点位置，再将另一端的两条分别缠绕金属支架后固定在臀部6点钟位置；另一个宽胶带反方向固定。术后第11～15天，患者的直肠覆膜金属支架已取出，肠梗阻导管有水囊卡在患者肠道内，没有金属支架的挤压导管自身不易滑脱，用两根3M弹性细胶带，采取左右交叉缠绕固定经肛肠梗阻导管。通过上述固定方法，该患者在住院期间直肠覆膜金属支架及经肛肠梗阻导管固定良好，未发生脱落。

2.1.2管道冲洗和引流

经肛肠梗阻导管接壁式低负压吸引，压力维持在0.01 MPa左右。通过经肛肠梗阻管导管主腔，使用等渗盐水进行冲洗及吸引，保证管道的通畅以及出入量基本平衡。每日冲洗量为500 mL左右，冲洗后吸出液为黄色粪水样，冲洗时间为20～30 min，冲洗量与吸出量基本一致或吸出量略多于冲洗量。术后第11天，第3次肠镜检查治疗时，经主管医生判断创面愈合情况后停止每日冲洗。患者外出检查时暂时夹闭管道，返回后及时打开管道，并确认管道通畅。通过护理，患者于病程期间未发生非计划拔管及堵管情况。

2.2 皮肤护理

患者术后长期卧床，疾病本身和金属支架及经肛肠根阻导管的放置限制了患者活动，造成强迫体位。术后1～4天使用气垫床及左右髋部预防性使用水胶体敷料[10]减压保护，每2 h协助患者翻身1次。术后第4天撤去气垫床，指导患者自主翻身，促进康复。金属支架使患者肛门有异物刺激感，术后初期患者有较多血性分泌物流出，中期有稀薄粪便流出，因此患者肛周皮肤护理要求较高。严密观察患者肛周敷贴及肛门分泌物情况，当分泌物污染敷料超过1/3面积时及时予以换药，每次肛周换药时预防性使用皮肤保护膜[11]。当肛门流出的分泌物或粪液过多时，及时通过调整经肛肠梗阻导管水囊在肠道中位置及大小,以达到截留的目的，并于冲洗后进行抽吸。该例患者在住院16 d内未发生压力性损伤及失禁性皮炎。

2.3 体位护理及病情观察

金属支架未取出前，患者无法仰卧，取左右侧卧位，上半身抬高30°；金属支架取出后，通过肠镜检查发现患者直肠创面和窦道在5到12点方向，故取避免右侧卧位的其他半卧体位。每2 h协助患者 翻身1次，以利排痰和防止压力性损伤。倾听患者主诉，监测生命体征及尿量，严密观察腹部体征；观察肠道金属支架的位置(以肛门为参照物)、经肛肠梗阻导管的位置；观察流出的分泌物或粪液的颜色及量；观察经肛肠梗阻导管引出液的颜色、性状、量及肛周皮肤的变化。在住院期间，该例患者腹部疼痛逐渐缓解，随着肠道肿胀缓解和创面逐步愈合，金属支架的位置由初置时的平肛门口逐渐滑脱至距肛10 cm，经肛肠梗阻导管位置符合疾病变化范围，未发生非计划移位和滑脱。

2.4 出院指导

指导患者保持大便通畅，防止大便干硬，养成良好排便习惯，出院后一周内使用口服乳果糖软化大便；视身体情况逐步增加活动量，出院一周内宜采用散步、慢走等形式；饮食方面嘱患者半月内进食少渣半流质饮食，少量多餐, 避免进食生、硬、粗、辛辣、刺激性食物；遵医嘱服药；一周后复诊。

3 小结

ESD手术在我国开展已达十余年，近来结直肠良性肿物或早期癌症经肠镜腔内切除已成为代替外科手术治疗该类病灶的首选。虽然随着内镜技术的发展，ESD后相关并发症发生率逐渐下降，但肠穿孔的发生仍较为多见。本例患者ESD后肠穿孔，在外科手术补救不佳的情况下采取内镜下直肠覆膜金属支架联合经肛肠梗阻导管治疗。护理重点是做好管道的固定、冲洗、引流，重视皮肤护理、体位护理及病情观察，对患者进行出院指导。在内镜技术飞速发展的契机下，护理也要与时俱进，改进护理技术，提高护理技能，积累护理经验，以适应新需求。