多胎妊娠行选择性胚胎减灭术患者的护理

2021-12-06邢兰凤

护理与康复 2021年11期

马青,邢兰凤

浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006

多胎妊娠是指一次妊娠有2个或2个以上的胎儿同时发生，其中3个及以上称为高序多胎。研究表明，与单胎妊娠6.3%的早产率相比，双胎妊娠的早产率增加至55.3%，高序多胎的妊娠早产率高达94.2%[1]；同时，多胎妊娠的母体并发症(妊娠期高血压、糖尿病等)高于单胎妊娠[2]。为避免多胎妊娠导致的母婴不良结局，选择性胚胎减胎术已成为一种有效且必不可少的补救措施。选择性胚胎减灭术按途径可分为经阴道B超引导下减胎和经腹部超声引导下减胎。经阴道B超引导下减胎适用于7～10周早期妊娠，方法包括胚芽抽吸法、机械破坏法、氯化钾注射法[3]。经腹部超声引导下减胎适用于孕12周以上妊娠，包括经腹氯化钾注射、射频消融减胎以及双极电凝阻断脐带。减胎手术方案的选择与患者初始胎儿数、绒毛膜性质有密切联系[4]，多胎妊娠减胎术操作规范(2016)中也明确指出要根据临床具体情况和患者具体要求综合决定[5]。2017年3月至2019年5月，浙江大学医学院附属妇产科医院生殖内分泌科对281例多胎妊娠患者实施选择性胚胎减灭术，治疗效果满意，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组281例，年龄21～43岁，平均(31.14±3.89)岁；孕周6～22周，平均(8.62±2.71)周。医源性多胎254例，分别为46例促排卵同房、27例人工授精、49例新鲜胚胎移植、132例冻融胚胎移植，其中医院生殖中心助孕165例、外院助孕89例；自然受孕多胎27例。145例双胎妊娠，136例高序多胎妊娠。

1.2 治疗方法

根据绒毛膜性质、胎儿数、胎儿位置及患者意愿明确减胎数，本组197例减灭1个妊娠孕囊，81例减灭2个妊娠孕囊，3例减灭3个妊娠孕囊，其中经阴道胚芽抽吸减胎217例，经阴道氯化钾注射减胎30例，经腹氯化钾注射减胎34例。胚芽抽吸法是将穿刺针刺入胚胎内，明确针尖位置后通过负压抽吸将胚芽组织吸出；氯化钾注射法通过对减灭胚胎的胎心搏动区穿刺，回抽无液体或少许血液后，注射10%氯化钾注射液0.6～2.0 mL使减灭胚胎心搏骤停。使用多普勒超声进行血流成像，观察血流的分布，确认被减灭胎儿血流信号消失，同时保留胎儿的胎心搏动良好后结束手术。减胎目标的选择为近宫颈口处、易于减灭的胚胎或发育异常的胎儿。

1.3 结果

本组281例患者中保留一胎219例，保留双胎62例，手术过程顺利，术后使用抗生素+黄体酮+硫酸镁抗感染及保胎治疗，患者均无腹痛、阴道流血情况。280例术后3 d无异常予出院；1例在术后第2天保留胎儿的胎心消失行清宫治疗，清宫术后第2天无腹痛、阴道流血情况予出院。动态追踪患者，指导患者进行规律产前检查，18例流产，1例失访，262例分娩活胎，其中足月分娩207例，早产55例，平均分娩孕周为(37.39±2.86)周,新生儿平均体质量为(2 839.97±715.46)g。

2 护理

2.1 健康教育

为减少减胎手术对母体的影响，减胎有严格的胎龄要求，医务人员需提高患者对多胎妊娠的认识，尊重患者的需求，提供非导向性咨询，协助患者决策。本组患者中165例来自医院生殖中心，89例来自外院，27例自然受孕多胎。早期随访医院生殖中心助孕患者妊娠结果时，对血清β-绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)值高的患者给予提示多胎的可能，及时随访患者的首次B超结局，一旦发现患者多胎妊娠,进一步指导患者来院检查；对于外院助孕及自然受孕的多胎妊娠者，生殖中心指导患者寻求减胎治疗，消除其侥幸心理。医务人员需告知患者多胎妊娠会造成各种并发症、围生期新生儿风险、出生儿童健康隐患、经济支出增加给家庭带来负担的风险[6]。术前配合医生详细解释减胎手术的风险，告知存在选择性胚胎减灭术中、术后宫内胎儿全部流产的可能，其发生率约为5.4%～12.0%[7]；被减灭的胎儿存在心搏复跳的可能性，需再次行减胎术，否则该胎儿会有出生畸形的高风险，再次减胎会增加流产的风险。本组减胎患者在了解相关内容后均表示理解并签署知情同意书。

2.2 伦理保护

减胎手术作为辅助生殖技术的衍生技术应遵循生殖七大伦理原则[8]。根据国家卫生部2003年修订的《人类辅助生殖技术规范》规定：严禁三胎及三胎以上妊娠分娩。因此，136例高序多胎患者施行减胎术在伦理上已经得到充分的认可。相关文献研究表明，多胎妊娠减为单胎更为安全，有利于改善妊娠结局，且随着二胎政策的保障，也使患者愿意选择保留单胎[9-13]。本组136例高序多胎患者中在面对减胎个数时，一部分选择保留双胎，基于患者意愿，生殖专家在全面评估患者妊娠周数、孕囊位置、绒毛膜性质、母体妊娠情况后，在不违背有利于患者、保护后代及保证社会公益性的辅助生殖伦理原则下，充分告知风险，提供合理的减胎方案，提高治疗的安全性。139例双胎患者因高龄、身材矮小、瘢痕子宫、宫颈机能不全、合并其他疾病等原因，医生建议其减为单胎，根据生殖医学分会的操作规范[5]选择有利于操作的妊娠囊。6例双胎患者中3例超声颈项透明层(nuchal translucecy,NT)检查显示存在颈部淋巴水囊瘤，1例NT检查异常，1例B超显示多发畸形，1例颅脑畸形，对于存在畸形的多胎妊娠患者，在生殖专家、产科专家、超声专家多学科评估后以及尊重患者意愿的基础上，遵循有利于后代、胎儿利益第一的原则，采取经腹部超声引导下终止异常胎儿妊娠的减胎措施。

2.3 心理护理

本组患者中208例是通过辅助生殖技术获得妊娠，面对来之不易的珍贵胎儿，患者情绪较为复杂，一方面需承受多胎妊娠导致的流产、早产的风险，另一方面存在对减胎手术的恐惧、焦虑、痛苦情绪，以及担心减胎手术是否会影响保留胎儿的发育。医务人员耐心解答患者及家属提出的问题，根据其减胎方式详细讲解减胎手术的目的及过程，告知手术成功率，增加其手术信心，获得患者及家属的信任，使其积极配合治疗。本组136例高序多胎妊娠患者受传统“多子多福”的观念影响，导致对被减灭的胚胎心存内疚、自责等负性情绪，护理人员结合患者绒毛膜性质和实际身体状况，针对性讲解手术的必要性，使其正面的心态接受减胎手术。经过心理护理，本组患者不良情绪减轻。

2.4 围手术期护理

2.4.1完善检查

减胎术前需排除各种急性感染症状，尤其是泌尿生殖道急性感染，因此除完善血尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、生化组合、性传播疾病(sexually transmitted diseases,STD)、乙型肝炎六项等检查外，还需关注C反应蛋白、阴道清洁度和细菌学检查。本组1例患者来院寻求减胎治疗时，因皮疹严重，于皮肤科就诊治疗，好转后于孕16周行经腹部超声引导下减胎，其余患者各项检查均未见异常。

2.4.2术中配合

护士协助经阴道B超引导下行减胎术的患者采取膀胱截石位，选择Voluson E6诊断仪RIC5-9-D探头及COOK G29624穿刺针；经腹部超声引导下氯化钾注射减胎患者采取平卧位，选择C1-5-D探头及PCN21/15穿刺针，准备10%氯化钾注射液。术中严密监测患者的生命体征，重视患者主诉。经腹部氯化钾注射减胎因操作时间较经阴道B超引导下减胎术长，需密切注意患者有无头晕、恶心、胸闷、血压降低等仰卧位综合征的临床表现，一旦发现异常，立即停止手术，予患者左侧卧位，必要时低流量3L/min吸氧。本组1例经腹部超声引导下氯化钾注射减胎患者，手术10 min后出现仰卧位综合征，立即予左侧卧位后缓解，顺利完成手术。

2.4.3用药监测

选择性胚胎减灭术后予保胎和黄体支持治疗，密切观察药物不良反应。硫酸镁是常见的保胎药物，拮抗钙离子对子宫收缩的活性，具有抑制子宫收缩，扩张血管，改善肾脏血流的作用，其主要的不良反应为使用过量或蓄积中毒会引起膝腱反射消失，甚至心搏、呼吸骤停。硫酸镁静脉滴注的速度不大于40 gtt/min，定期监测血镁浓度，备10%葡萄糖酸钙10 mL急救。术后遵医嘱肌内注射黄体酮40～60 mg/d，注意注射部位的变换，防止局部硬结的发生。本组患者术后用药均无不良反应发生。

2.4.4出院指导

告知患者术后注意休息，加强营养，适当活动，按时服用黄体支持药物，切勿漏服，避免重体力劳动，保持会阴的清洁干燥，若有发热、腹痛、阴道流血等异常情况及时就诊。对减胎治疗期间发现宫颈息肉的患者，指导其定期随诊，并加强其对阴道分泌物和阴道流血的自我关注，有异常者建议其孕中后期行摘除治疗；对于因宫颈机能不全行减胎术的患者，为避免自然流产的可能，嘱其孕中期行宫颈环扎术；对于保留单绒双胎的患者，着重强调在定期超声监护中监测双胎的脐血流和羊水量，以早期发现双胎输血综合征。本组1例患者于减胎治疗期间发现宫颈息肉，孕期无异常未予以摘除；2例宫颈机能不全患者孕中期行宫颈环扎术；1例单绒双胎者未出现双胎输血综合征。

2.5 随访管理

为了保障辅助生殖技术出生子代健康，了解减胎术后妊娠结局及子代发育情况，建立完善的子代登记机制，开展细致、全面、远期的随访具有重要意义。通过云随访系统将减胎后注意事项，用药指导等内容推送至患者微信端，告知患者术后1周复查B超，再次确认减胎是否成功，以及保留胎儿及各妊娠囊宫内情况；同时，指导患者按计划进行妊娠期围产保健，在孕5～6个月及产后配合随访人员进行电话随访，记录随访情况及分娩结局。本组患者在术后1周门诊复查B超时均未发现减灭胎儿心搏复跳情况，在产后随访时有1例因变更联系方式造成失访，随访完成率为99.64%。