晚期肝癌患者应用程序性死亡受体-1抑制剂致免疫相关性皮肌炎的护理

柳书悦，黄玲玲，谢 娃，何凤英，陈梅先

中山大学肿瘤防治中心，广东广州 510000

程序性死亡受体-1(programmed death 1，PD-1)抑制剂能够特异性结合T细胞表面的PD-1分子，从而阻断导致肿瘤免疫耐受的PD-1通路，重新激活患者免疫系统来识别并杀伤肿瘤细胞，已成为一种重要的抗肿瘤治疗手段[1]。但应用PD-1抑制剂同时也可能会引发一系列免疫相关不良反应，如免疫相关性皮肌炎、肺炎、结肠炎以及中枢神经系统病变等，严重时可致死[2]。皮肌炎为自身免疫性结缔组织疾病之一，主要累及横纹肌，以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症病变，伴或不伴有多种皮肤损害及各种内脏损害，皮肤损害有眼睑紫红色斑、Gottron丘疹和皮肤异色症等表现，肌肉损害为对称性，引起举臂抬腿无力、咀嚼困难等，少数患者可累及心脏、肺部，如未及时治疗，死亡率可高达45%以上[3]。2019年12月中山大学肿瘤防治中心肝脏外科收治1例晚期肝癌应用PD-1抑制剂后出现免疫相关性皮肌炎的患者。经过治疗和护理，患者好转出院。现将护理经验总结如下。

1 病例简介

患者，男，63岁，晚期肝癌于2019年9月10日至11月18日行肝动脉灌注化疗术治疗，11月20日，使用特瑞普利单抗2周后出现脸部红疹，逐渐蔓延至全身，12月8日出现发热，体温高达40.0℃，伴间歇性双手震颤、双腿无力和轻度意识障碍，12月9日急诊入院。入院时体温39.1℃，嗜睡状态，全身可见大面积皮疹，颜面部、耳后、颈胸部及后背部皮疹融合成片伴瘙痒，无明显水疱，采用英国医学研究理事会(MRC)六级肌力评分法[4]，双下肢肌力为Ⅱ级。入院后实验室检查：超敏肌钙蛋白Ⅰ 0.567 ng/mL，肌红蛋白>1 200 ng/mL，B型尿钠肽641.63 pg/mL，纤维蛋白原0.71 g/L，肌酐150.3 μmol/L，谷丙转氨酶66.2 U/L，谷草转氨酶815.8 U/L，肌酸激酶6 784 U/L，肌酸激酶同工酶122.4 U/L，白蛋白25.0 g/L。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联ST-T改变。心脏彩超示：心脏结构及运动未见异常，二尖瓣轻度关闭不全。胸部CT检查示：双侧胸腔新见少量积液，双下肺少许炎症可能。经多学科会诊诊断为：肝癌综合治疗后、免疫相关性肌炎、心肌损伤、肾功能损伤可能。遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠2 mg/(kg·d)冲击治疗、丙种球蛋白0.4 g/(kg·d)及奥美拉唑护胃等支持治疗。患者12月10日意识转清，12月12日体温降至36.9℃，12月16日全身红疹逐渐消退，双下肢肌力Ⅴ级，可正常行走，将甲泼尼龙琥珀酸钠使用剂量减至70 mg，1次/d，持续4 d。12月19日实验室检验结果示：白蛋白30.7 g/L，血红蛋白72 g/L，凝血酶原时间16.4 s，肌钙蛋白、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶、肌红蛋白恢复正常，患者病情好转，于12月20日出院。随访3个月，患者基本情况稳定。

2 护理

2.1 肌无力肌痛的护理

PD-1抑制剂通过阻断PD-1通路，促进T细胞增殖、活化，增强细胞免疫，从而识别并杀伤肿瘤组织，然而PD-1抑制剂在增强细胞免疫抗肿瘤效应的同时，会导致免疫失衡，对正常细胞及组织产生免疫治疗相关毒性反应，引起自身免疫性皮肌炎[5]。肌无力和肌痛是免疫相关性皮肌炎的主要症状，可累及四肢近端肌肉、颈肌、咽喉肌、食管上段横纹肌[6]。患者主诉入院前1 d出现双下肢肌无力、疼痛和压痛症状。入院后予绝对卧床，使用医院自行设计的跌倒风险评估及预防护理单评估为跌倒高风险患者，在病区患者信息一览表及床头放置“慎防跌倒”警示牌。结合患者病情变化予相应干预措施。入院时患者轻度意识障碍，予使用床栏，加强巡视，注意预防坠床。入院第4天患者经治疗后意识恢复，加强患者床上肌力训练，参照莫选菊等[7]的稳定期皮肌炎患者下肢肌力训练方法：患者取平卧位，将小沙袋借助弹力绷带固定在脚踝，先伸直双腿，再缓慢同时往上抬高双腿，保持8 s，最后缓慢复位到初始位置，每8次为1组，做2组，组间休息1 min，每日训练3次。入院第7天，患者双下肢肌力Ⅴ级，正常屈伸，指导患者着舒适合身病服，穿防滑鞋下床活动，先摇高床头，扶患者坐起，缓慢平移双脚，坐床旁悬摆双脚至少2 min，评估患者无头晕不适后，嘱家属在另一侧扶住患者，床旁站立2 min无不适后在病房内缓慢行走，3次/d。坐、立、走训练3次后患者可正常行走。出院时，本例患者双下肢肌力恢复正常，肌酸激酶由入院时6 784 U/L降至112 U/L，住院期间未发生跌倒。

2.2 皮疹护理

免疫相关性皮肌炎多以皮疹首发，出现典型的皮疹如眶周皮疹、Gottron丘疹、颈胸部V型皮疹[6]。本例患者在PD-1抑制剂加靶向药治疗2周后出现典型颈胸部V型皮疹，皮疹首先出现在颜面部，后逐渐扩散至颈部、前胸乃至全身。入院评估发现患者头面部、颈胸部、骶尾部等压力附着点红疹明显呈片状聚集。考虑患者入院时伴有轻度意识障碍及肌无力情况，自主翻身受限，采用医院自行设计的压疮风险评估单评估患者为压疮高危风险，建立每2 h翻身实施表，详细记录患者翻身时间及体位，每班评估并记录患者红疹情况。修剪患者指甲，避免因搔痒抓挠造成皮肤破溃，进而引发感染。每日2次温水擦浴，告知家属勿涂肥皂、沐浴露、护肤霜等。本例患者入院第4天皮疹开始消退，入院第7天全身皮疹基本消退。

2.3 特殊用药护理

2.3.1大剂量激素给药护理

糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，对细胞免疫的抑制作用更为突出，使抗体生成减少，从而可对抗PD-1抑制剂引发的免疫增强作用[8]。但大剂量糖皮质激素可导致机体原有的代谢功能紊乱，出现感染、高血压、高血糖、高血脂、消化道出血、电解质紊乱、骨质疏松、精神障碍等症状[8]。患者入院第1天开始使用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，按2 mg/(kg·d)计算，总剂量为130 mg。甲泼尼龙琥珀酸钠130 mg+0.9%氯化钠注射液30 mL使用微量泵以50 mL/h速度静脉推注，使用5 d。每日监测血常规、生化常规、心肌酶六项、心肌损伤和心力衰竭等检验指标。患者全身皮疹消退，心肌酶、血常规、生化常规等指标缓慢恢复。大剂量激素治疗5 d后将甲泼尼龙琥珀酸钠剂量减为100 mg，然后根据实验室检测结果开始逐渐减少甲泼尼龙琥珀酸钠的用量，每次减量1/4，住院期间均为经静脉使用，出院后改为口服用药，4～6周后停药。为及时发现类固醇糖尿病引起的血糖升高及水钠潴留情况，用药过程中准确记录患者24 h出入量，监测患者血糖及血压变化，预防出现高血糖及高血压。为预防感染，将患者转移到单独病房，陪伴家属及探视人员佩戴口罩，并使用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注，2次/d。为避免大剂量激素使用期间消化道溃疡的发生，使用西咪替丁、奥美拉唑等支持治疗，隔天一次复查大便常规，注意观察有无消化道出血倾向。同时每日服用钙片，预防骨质疏松。出院时患者甲泼尼龙琥珀酸钠剂量已减至70 mg，1次/d，向患者讲解甲泼尼龙琥珀酸钠药物使用的特殊性，告知患者不可随意调整药物剂量。患者住院期间未发生甲泼尼龙琥珀酸钠所致的不良反应。

2.3.2免疫球蛋白冲击疗法

本例患者入院第1天开始输注丙种球蛋白以提高患者自身免疫力，弥补因使用PD-1抑制剂导致的免疫损伤，根据剂量0.4 g/(kg·d)计算为26 g/d，静脉滴注，1次/d。本例患者入院时即有发热情况，最高体温达40.0℃，因此在患者体温降至38.0℃以下后开始使用丙种球蛋白，使用过程中严格监测患者体温变化，开始时滴注速度为20 gtt/min，持续15 min后未见体温升高等不良反应，便逐渐加快速度，最快滴注速度60 gtt/min。首次使用过程中全程严密监测患者生命体征变化，未见患者出现高热、头痛、心慌、胸闷、休克等反应。丙种球蛋白使用时严格按医嘱剂量输注，剩余剂量遵医嘱丢弃，不得分次使用，输注前后用0.9%氯化钠注射液冲管。本例患者连续输注大剂量丙种球蛋白治疗7 d，免疫相关的皮疹、双下肢肌力下降等症状缓解后停药，使用免疫球蛋白冲击疗法期间未发生相关不良反应。

2.4 心理护理

本例患者处于晚期肝癌持续治疗中，肝动脉灌注化疗所带来的肝区疼痛、恶心呕吐等不适症状使患者陷入恐惧及焦虑状态。使用PD-1抑制剂引起罕见的免疫相关性皮肌炎及合并心、肝、肾损害，更使患者丧失治疗信心，产生悲观、绝望的情绪。住院3 d后患者基本情况已稳定，但患者不愿与护士交流，情绪低落。入院第5天开始，由科室心理专科护士对患者进行心理辅导，每周2次，每次30 min，鼓励患者表达自己内心的真实想法及疑虑，并向患者讲诉晚期肝癌治疗效果显著的个案，给予患者信心。鼓励患者子女多陪伴患者，给予患者社会支持。护士每日主动关心患者，对于患者症状的好转及功能锻炼的进步予以积极回应及表扬。经1周的心理护理，患者住院期间情绪逐渐改善，主动与护士聊天，表达自己。

3 小结

由于目前临床上PD-1抑制剂导致的免疫相关性皮肌炎的病例较为少见，但其发展迅速，致死率高，护理难度大。因此，临床医护人员应重视及掌握早期识别免疫相关性皮肌炎的症状和体征，在大剂量激素和丙种球蛋白冲击治疗的同时，对肌无力肌群采取针对性的功能锻炼，注重特征性皮疹的护理与观察，做好特殊用药的护理及心理护理，以促进患者康复。