直肠癌低位前切除综合征研究进展

金冬爱，叶志弘，顾芳萍

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来，由于疾病筛查和诊疗技术的提高，其总体发病率虽然呈下降趋势，但在青年癌症患者人群中发病率逐年上升[1]。疾病的年轻化使患者保肛需求更加强烈。低位前切除术(low anterior resection，LAR)和全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME) 术式的开展可以满足患者保肛需求[2]，但术后高达90%的患者出现便频、便急、排空障碍、气体和大便失禁等不同程度肠道功能障碍，这一系列症状被称为低位前切除综合征(low anterior resection syndrome，LARS)[3-4]。有研究指出，部分患者上述症状会持续数年至十余年，有的甚至终生，严重影响患者生理、心理功能和社交[5-6]。因此，本文就LARS的相关概念、主观评估工具、影响因素及干预措施等进行综述，以期为临床护理提供依据。

1 LARS概述

LARS的广泛定义由英国研究人员Bryant于2012年提出，是指LAR术后出现排便功能障碍并导致生活质量下降的现象[7]。LARS的临床症状主要分为两大类：一类是大便失禁、排便频率增加和排便急迫，另一类是便秘和排空功能障碍[8]。既往的研究显示有些患者同时或先后存在以上两类症状。保肛直肠切除术后，25%～80%的患者会出现一种或多种LARS症状。患者症状的类型、严重程度和持续时间因基础病因而异。相关文献报道，LARS最常见的症状分别是大便失禁(97%)、排便频率增加(80%)、排便急迫(67%)、排空功能障碍(47%)[8]。部分患者还可能合并有尿失禁、性能力及性欲下降等症状，严重影响患者生活质量、正常社交活动，给其造成巨大的心理压力和困扰。

2 LARS主观评估工具

2.1 纪念斯隆·凯特琳癌症中心肠功能问卷(Memorial Sloan Kettering Cancer Center Bowel Function Instrument, MSKCC-BFI)

该问卷由美国Temple等[9]于2005年研制，是第一个专门用于评估接受保括约肌手术治疗结直肠癌患者肠道功能的工具，包括排便频率、饮食对排便的影响及异常排便感觉3个因子，共18个条目，采用Likert 5级评分法，“从不”得1分，“总是”得5分，总分范围为18～90分，得分越高提示患者肠道功能越好。2014年，国内学者侯晓婷等[10]率先引入MSKCC-BFI进行汉化，中文版MSKCC-BFI的Cronbach’sα系数为0.85。该问卷评估全面，患者接受度高，但评估项目较多且繁琐，临床实用性差。

2.2 LARS评分表

该量表由丹麦学者Emmertsen等[11]于2012年研制，包括排气失禁、稀便失禁、排便次数、里急后重感、排便急迫感5个问题。每个问题按照严重程度或频率被赋予不同的分值，量表总分范围为0～42分，分为3个等级，0～20分为无LARS，21～29分为轻度LARS，30～42分为重度LARS。对961例根治性LAR术后患者进行调查，结果显示LARS评分表的敏感性(72.54%)和特异性(82.52%)较高。LARS评分表由曹玉兰等[12]汉化，经检测后重测信度为0.96，评定者间信度为0.94，内容效度为0.90，表明信效度良好。

2.3 韦克斯纳大便失禁评分(Wexner Fecal Incontinence Score)

该问卷主要通过“固体、液体、气体的大便类型”“是否需要使用卫生垫”和“是否有生活方式的改变”等5个方面对患者肛门失禁情况进行评估[13]。采用Likert 5级评分法，0分代表“从不”，4分代表“总是”，总分范围为0～20分。该问卷将患者肛门失禁情况量化，比较客观地描述了患者的排便功能障碍，但只考虑LARS症状中的大便失禁，评估不全面，需要与其他工具联合使用。

2.4 徐忠法五项十分制评分

包括便意、控制能力、感觉功能、排便次数、排便时间5个条目，每个条目按照严重程度计0～2分，总分范围0～10分，9～10分代表排便功能优，7～8分为良，5～6分为一般，0～4分为差[14]。该评估方法简单易行，是目前较为全面、客观的评价患者术后肛门功能的方法之一。

3 LARS影响因素

3.1 解剖生理改变

LAR术后，患者肠道重建，形成的“新直肠”其实是由降结肠或者乙状结肠所替代形成的，原本无储存粪便的功能，其肠腔直径小于直肠，并存在吻合口瘢痕限制，容量下降。另外，结肠的感觉功能、张力不同于直肠，导致“新直肠”的顺应性降低，对肠内容物的感知功能严重削弱。因此，部分或全部切除直肠后会导致患者保留粪便和气体能力下降，并可能导致其大便失禁。

3.2 手术因素

有研究显示，LARS相关的肠道功能不全与结肠动力增加有关[15]。这是由于术中随着肠系膜下动脉根部的离断，左半结肠的交感神经支配几乎被完全离断，减少抑制性刺激从而导致了肠道蠕动的增加，患者出现腹痛和排便频率增加的症状；手术操作不同程度地损伤盆底及直肠周围肌肉，造成肛门自主控便能力和收缩功能降低，影响了肛门的排便功能。此外，有研究显示吻合口离肛缘越近，LAR术后发生直肠肛门功能障碍的可能性就越大，严重程度就越高[16]。

3.3 新辅助放化疗

新辅助放化疗是指在术前对患者进行一定的治疗，包括化疗、放疗及放化疗，可降低局部复发率、增加根治性手术的可能性[17]。对于直肠癌患者，新辅助放化疗敏感性高，治疗效果好，联合手术治疗后患者获益大，不过其对术后肠道功能的影响也逐渐暴露出来。有研究显示，由于高强度的盆腔照射，术前接受新辅助放化疗的直肠癌患者在术中发现有较为严重的盆腔纤维化，盆腔纤维化会导致肛门对粪便刺激的敏感度下降，进而导致患者术后LARS的发生，这可能与放化疗导致肛门外括约肌的超微结构改变有关[18]。术前新辅助放化疗的影响机制尚待进一步明确，但这种治疗同时也会导致神经损伤引起性功能障碍和尿功能障碍。

3.4 吻合口瘘

直肠癌术后吻合口瘘根据临床表现分为A、B、C三级，其中B、C级为症状性瘘，可使局部发生炎性改变、组织坏死，导致括约肌、神经进一步损伤，影响盆底肌肉及括约肌收缩以及组织的顺应性。已有研究表明，发生吻合口瘘可以使LARS发生率增加3.5倍[19]。

4 LARS干预措施

4.1 经肛门直肠灌洗(transanal irrigation，TAI)

针对肠道结构重建，目前主要可通过TAI来增加“新直肠”的感应功能和顺应性。TAI被认为是针对LARS患者的经济且有效的治疗方法[20]。McCutchan等[21]的一项定性研究表明，LARS患者对TAI治疗的接受度较好，尤其是重度LARS患者，TAI治疗可通过提高对排便时间的控制，从而提高患者生活质量。Martellucci等[22]研究显示TAI治疗LARS有效，在干预6个月时，患者排便次数和LARS评分较治疗前有改善，并且该研究建议在术后早期对患者进行评估和治疗。Rosen等[23]的一项随机对照试验中，比较了TAI与支持疗法对行LAR患者的疗效，结果显示接受TAI的患者白天和夜间排便次数减少，1个月和3个月后LARS评分更佳，3个月后，TAI组的韦克斯纳大便失禁评分也有所改善，但每次灌洗水量、间隔时间、安全性是需要被考虑的因素。在临床护理中，可通过内镜检查排除直肠解剖结构异常患者，之后再行TAI，可提高安全性[24]，无论是在LAR后患者是否存在长期LARS的情况，还是在早期作为预防措施使用，TAI治疗都具有较好效果,可作为未来国内研究热点。

4.2 盆底康复锻炼

盆底康复锻炼包括盆底肌肉训练(PFMT)、生物反馈训练(BF)和直肠球囊训练(RBT)。盆底肌肉训练主要为Kegel盆底肌功能锻炼，是一种通过主动收缩盆底肌，促进肌肉及其支配神经功能恢复，进而提高控尿、控便能力的有效方法。丁玉珍等[25]、夏宝林等[26]均已证实Kegel盆底肌功能锻炼可以减轻LARS患者临床症状，具有简便易行、无创性、无痛苦、不需借助特殊仪器设备即可进行的优点，适用于家庭开展。生物反馈训练是一种利用电子设备，以视觉和听觉信号的形式，将患者的某些生理事件反馈给设备使用者的技术。这种疗法降低了直肠扩张感觉的鉴别阈值，能够促进患者术后感觉功能的恢复[27]。肖亚丹[28]将生物反馈训练运用于直肠癌保肛术后患者，证实可以提高其生活质量。Liang等[29]的一项研究中显示，通过生物反馈训练，患者大便失禁量表、排便次数和肛门直肠压力测定值方面均有改善。但此方法需要借助仪器，且需要用肛门直肠测压、排粪造影、肛门肌电图及神经传导检查等作为客观评估指标，操作不易，且会增加患者费用。直肠球囊训练通过逐步减少直肠气囊扩张程度来提高直肠敏感性。汪彦君[30]对128例患者的研究显示，直肠球囊训练6个月后，中等水量球囊训练组得分优于低水量、高水量球囊训练组(P<0.05)。直肠球囊训练具备无创、安全、有效、费用低廉等优势。上述形式的盆底康复锻炼作用各不相同，不同患者适合哪种形式还需要进一步探究。

4.3 药物治疗

针对患者自主神经功能失调，目前可通过药物治疗。止泻药物如洛哌丁胺，可用于降低结肠动力，并可增加肠张力。5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂，如雷莫司琼，可减轻“新直肠”的餐后强烈收缩，降低肠道运动频率，从而改善大便失禁[31]。其机制为5-HT及其受体广泛分布于胃肠道，与肠易激综合征发病机制紧密联系，5-HT受体拮抗剂通过调节肠道动力及内脏感觉来减缓肠道运动，已被证实是治疗腹泻型肠易激综合征的有效药物。Itagaki等[32]研究显示，口服5-HT受体拮抗剂对患者的韦克斯纳大便失禁评分、排便急迫程度和排便次数均有较好的改善作用。目前,国内外对于益生菌治疗LARS的研究并不多，仍然处于临床研究阶段，需要进一步的大规模对照研究用来证实疗效。

4.4 骶神经刺激

骶神经刺激也可以改善患者自主神经功能，主要是通过皮下装置低电流刺激骶神经来控制排便。其机制可能是肛门括约肌接受刺激后使肛管静息压增加，同时还可以减少顺行性结肠蠕动，增加逆行性蠕动。D’Hondt等[33]研究表明，患者在接受骶神经刺激治疗后， 韦克斯纳大便失禁评分及LARS评分均得到不同程度的下降。但是由于骶神经刺激为侵入操作，临床上作为保守治疗效果不佳时的替代方案，因此选择合适的患者十分重要。

4.5 造口手术

经非手术治疗超过2年后，仍出现持续性或难治性的LARS，且生活质量严重受损的患者可能需要接受永久性结肠造口治疗。既往研究表明，1.8%～3.2%接受保肛手术的患者会因肠道功能障碍再次行永久性造口手术，但术前应提醒患者意识到，目前尚无证据表明因难治性LARS而行造口手术的患者的生活质量会有较大程度提升，造口手术后可能会发生造口旁疝、脱垂、皮炎、渗漏等并发症。

5 结语

LAR是应用最广泛的直肠癌根治术式之一，随着患病年龄结构的年轻化、微创技术的进步，越来越多的低位肿瘤患者得以保肛，但也有相当一部分患者由于LARS，生活质量受到影响，这一现象必须引起医护人员的高度重视。因此本文从LARS概念、主观评估方法、影响因素及干预措施四方面进行系统阐述。针对LARS，护理工作主要体现在详尽的评估，包括量表的选择和辅助检查的指导，干预上主要完成部分盆底康复锻炼以及TAI的指导，增加患者的依从性。目前，护理上对于LARS多数研究尚处于探索阶段，样本量较小。因此，今后应开展针对评估和干预的大样本多中心长期随访跟踪研究，更全面地服务LAR术后患者。