剖宫产术后镇痛研究进展

韩子怡，徐建军

1.牡丹江医学院临床医学院，黑龙江 牡丹江 157000；2.大庆油田总医院麻醉手术科，黑龙江 大庆 163000

据统计我国城市医院的剖宫产比例达40%以上［1］。就目前的证据而言，术后急性疼痛的发生率在1%～18%，且患有严重急性产后疼痛的妇女，产后抑郁的风险是正常分娩女性的3倍［2］。 疼痛不仅会影响产妇的心理状态，同时给母乳喂养带来困难,从而可能会影响母子间的亲密关系。而且近年来，伴随舒适化医疗体验以及加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的提出，镇痛管理也随之成为一项艰巨的任务。当前剖宫产术后镇痛方法主要包括传统的椎管内单次给药，以及患者自控镇痛，区域阻滞等。镇痛药物多选用的是阿片类药物，然而保障镇痛效果的同时，副反应也逐一显现。剖宫产术后镇痛与其他镇痛的不同在于，药物与镇痛方式的选择需对母乳影响最小，对新生儿更加安全。多模式策略，即区域阻滞加多模式镇痛（多个药物联合使用）成为术后镇痛的趋势。本文将对目前剖宫产术后各类镇痛方式以及药物进行论述，以期对提高产妇术后镇痛效果有所帮助。

1 剖宫产术后疼痛的因素

剖宫产术后疼痛主要来源于手术损伤引起的切口部位疼痛和子宫收缩时引发的疼痛。 剖宫产术的切口一般选择在耻骨上方3 cm，手术引起外周组织损伤，导致组胺以及炎性介质如肽类、神经递质等致痛物质释放增多，可引起细胞膜上阳离子通道开放，随后细胞膜去极化爆发动作电位，经脊髓后角传递到中枢神经,引起切口疼痛［3］。催产素可预防子宫收缩乏力引起的产后出血，手术即将结束时静滴催产素子宫强烈收缩会引起血窦关闭，局部血管缺血缺氧，引发疼痛。术后急性疼痛12 h达到峰值，持续将近24 h［4］。

2 术后镇痛对产妇的必要性

经历剖宫产手术后，伤害性刺激可引发机体神经内分泌反应，交感神经反射性增高，导致患者体内儿茶酚胺等内源性递质的释放，可引发机体心率增快、血压升高，不利于产后早期哺乳以及术后的快速康复［5］。当术后急性疼痛控制不当时，引起外周伤害性刺激感受器敏化，使兴奋性阈值降低，增加了慢性术后疼痛（CPSP）的发生率。母乳容易消化，其中的成分可以满足新生儿的需要，同时母乳喂养还可以增加母子间互动。正常分娩中，随着婴儿进入产道，分娩过程会主动刺激催乳素的分泌，引起乳汁分泌［6］。然而在剖宫产手术后，术后的疼痛会影响催乳素的分泌，从而使初次哺乳时间延后，可能影响新生儿的健康发育。

3 椎管内镇痛

椎管内给予镇痛药是较传统的一种镇痛方式，主要包括鞘内与硬膜外镇痛。选择的镇痛药一般为阿片类药物，从药理性质上可划分为亲水性（吗啡、氢吗啡酮）与亲脂性（芬太尼、舒芬太尼），亲脂性起效较亲水性药物更快，因其性质更容易在蛛网膜下隙的脑脊液中迅速达到较高的药物浓度,直接作用在脊髓后角胶质区，达到镇痛效果［7］。并且亲脂性药物从脑脊液中迅速被清除，因此限制了其向头侧扩散，不易引起延迟性呼吸抑制的发生。此外这种镇痛方式较其他更方便术后管理，在临床中应用较为广泛。

3.1 鞘内使用阿片类药物

术后镇痛中亲脂性代表药物如舒芬太尼，其药效动力学研究显示，在进行蛛网膜下腔给药后，血药浓度在第1.5～2 h 时会明显高于硬膜外腔给药［8］。但舒芬太尼的作用时间短，这可能与舒芬太尼脂溶性较大有关，给药后迅速被脂肪组织吸收，从而影响了持续的时间［9］。

亲水性中最具代表性的药物吗啡，其不易透过亲脂性脊膜的性质，在脑脊液中更容易达到较高浓度。鞘内注射吗啡1～2 h起效，5～10 h达到血药浓度高峰，持续12～24 h，具有较高的利用率。研究表明［10］，蛛网膜下注射0.2 mg的吗啡，产妇术后的镇痛效果满意，不良反应发生率也在可接受范围内。蛛网膜下注射吗啡可直接作用于脊髓背角，抑制致痛物质的分泌，并且鞘内注射并不会增加新生儿药物暴露的风险［11］。

3.2 硬膜外使用阿片类药物

在剖宫产手术即将结束时，预防性给予硬膜外吗啡，是麻醉医师常常选用的镇痛方法。吗啡的最佳剂量与效果持续时间有关，而不是与镇痛效果有关。3 mg被认为是硬膜外注射吗啡的最佳剂量，平衡了镇痛效果与副反应，而当剂量达到3.75 mg 时将出现镇痛的天花板效应［12］。但吗啡存在一些副反应，例如恶心，呕吐，皮肤瘙痒等。近年来，有研究显示硬膜外给予氢吗啡酮比吗啡恶心呕吐的发生率更低,可能由于氢吗啡酮比吗啡具有更低的亲水性［13］。氢吗啡酮对μ 和κ受体的亲和力要高于吗啡，且镇痛效果是吗啡的5～10倍。最近一项研究中，Marroquin［14］等人认为0.6 mg 的氢吗啡酮镇痛效果更好，但其中约25%的患者出现了瘙痒的症状。

4 患者自控镇痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）

患者自控镇痛是一种麻醉医生根据患者身体状况，设定好镇痛药物的剂量，将患者间药代动力学和药效动力学的差异降到最低，交由患者进行自我管理的一种方式。PCA 设定的参数包括背景输入量、单次给药剂量（Bolus）以及锁定时间等。在进行镇痛前，麻醉医师需要选择合适的负荷剂量作为术后镇痛的衔接，目的是使患者迅速达到最低有效血药浓度，从而达到镇痛效果。Bolus 剂量过小或过大都将影响镇痛，不恰当的Bolus 会带来过重的副反应。锁定时间是PCA 泵的安全性指标之一，可以预防患者药物中毒，给术后管理带来方便。这种疼痛管理最大的优势是镇痛药的血药浓度波动小，从而镇痛效果较好，做到了按需给药。在剖宫产手术后，最常用的是患者自控静脉镇痛和硬膜外镇痛。

4.1 患者自控硬膜外镇痛（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）

硬膜外PCA 常用药物包括阿片类镇痛药芬太尼、舒芬太尼、吗啡、氢吗啡酮以及新型镇痛药地佐辛和布托啡诺等，可联合使用低浓度的局麻药，满足了个体化的镇痛需求。通过对1 000 多例患者的观察性结果分析，其中90%的患者镇痛充分，术后瘙痒、低血压以及运动阻滞的发生率较低，故而硬膜外PCA 镇痛有足够的优势［15］。但硬膜外留置导管时间过长会引起感染以及血肿风险的增加，并且留置这类镇痛泵会使产妇行动不便，为术后护理带来困难。

4.2 患者自控静脉镇痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）

静脉PCA 因其携带更方便、安全，在术后镇痛中很受欢迎。静脉PCA 属于全身用药，通常使用阿片类药物，虽对切口痛和宫缩痛同时有效，但由于阿片类镇痛药有呼吸抑制、头晕、恶心呕吐等不良反应，且可通过乳汁分泌对婴儿造成不良影响，限制了其用量，与椎管内镇痛相比，往往不良反应过多［16］。然而就满意度来说，更多的患者愿意选择静脉PCA，因为出现镇痛不全时可以自行给药，不需依赖病房护士。但静脉PCA 的费用计算较为复杂，经济费用并不低，这也需要考虑在内。

5 区域阻滞（Field Block）

区域阻滞作为术后多模式镇痛策略中安全有效的一环，具有良好的前景。对阿片类药物反应较差或耐药患者，这种方式降低了阿片类药物的剂量，是较好的选择。并且随着神经刺激仪的应用以及超声引导下神经阻滞技术的发展，区域阻滞的安全性将大幅度提高。

5.1 腹 横 筋 膜 阻 滞（transversus abdominis plane block，TAPB）

腹横肌平面阻滞通过阻滞分布于腹内斜肌与腹横肌筋膜层中的神经，阻断了腹前壁痛觉传导，使得腹部皮肤，肌肉及壁腹膜的疼痛感觉减弱。在Cole 等［17］的研究中可知，行TAP 的患者术后24 h 阿片类镇痛药的消耗量降低，并降低了术后至少36 h的视觉模拟评分。超声引导下神经阻滞技术目前也被应用于剖宫产术后镇痛中。根据一项研究表明［18］，超声引导下TAPB 可以提供与PCIA 相同的镇痛效果，即术后VAS 评分并无明显的差异，并且TAPB 术后低血压以及运动阻滞发生率更低。TAPB 由于其缺乏镇痛泵的使用，提高了患者术后的满意度。

5.2 腰方肌阻滞（Quadratus lumborum lock，QLB）

腰方肌阻滞是将局麻药注射到腰方肌阻断痛觉传导，这项技术从2013 年开始初步应用在剖宫产术麻醉与腹部手术镇痛。在邓红波等［19］的研究中，超声引导下腰方肌阻滞联合羟考酮静脉PCA 可有效抑制术后宫缩痛，减少了术后镇痛药用量的同时，并增强剖宫产术后的镇痛效果。另有研究显示，腰方肌阻滞还可联合使用PCEA，术后6 h、12 h疼痛VAS评分更低，术后48 h内补救舒芬太尼用量降低［20］。 腰方肌阻滞能够增加术后镇痛效果的同时，使产妇及新生儿药物暴露的风险降低，提高患者满意度，但应用时需要警惕局麻药中毒反应［21］。

6 术后镇痛的新型药物

在剖宫产的术后镇痛中，为了提供个体化的镇痛，多模式镇痛的概念被提出，即使用不同机制的药物进行组合，优化镇痛作用，从而减轻单一用药的副反应，达到更好的效果。使用的药物不仅限于以往的吗啡、芬太尼等“老牌”镇痛药，更多种类的新型药物应运而生，提供了更多的选择。

6.1 纳布啡

纳布啡作为14-羟基吗啡的衍生物，激动κ 受体在脊髓水平进行镇静镇痛，同时具有μ 受体激动拮抗的作用，近年来也被应用于剖宫产的术后镇痛。有研究结果显示［22］，纳布啡用于剖宫产术后具有良好的镇痛效果,并可明显减低血清致炎因子IL-17水平,且乳汁中药物含量低,对于缓解产妇术后疼痛以及安全母乳喂养具有重要的临床意义。并且FDA 声明纳布啡为孕妇用药标准中唯一的B 类镇痛药，可安全应用于术后镇痛。纳布啡还可以加入鞘内注射吗啡中，降低皮肤瘙痒以及恶心呕吐的发生率，但并不影响镇痛效力，这可能与纳布啡能部分拮抗μ 受体有关［23］。

6.2 酒石酸布托啡诺

作为u受体激动-拮抗剂，主要激动κ受体，对内脏痛效果确切。在2011 年发表的专家共识中指出［24］，布托啡诺用于剖宫产术后镇痛具有独特的优势，其治疗剂量在乳汁中分布很低，几乎对新生儿不会造成影响。刘燕等［25］对剖宫产术后60例患者进行研究，结果显示剖宫产术后行腹横筋膜阻滞联合静脉泵入布托菲诺的镇痛效果要优于单独行神经阻滞，并且术后胃肠功能恢复时间，以及下地活动时间均缩短。

6.3 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药的应用是多模式镇痛中重要的一项，镇痛药的种类虽有增加，但不良反应也大大减少。酮咯酸氨丁三醇和氟比洛芬酯均属于非甾体类药物，通过抑制环氧合酶，减少前列腺素的合成，从而减轻术后疼痛。相较于阿片类药物，非甾体类药物副作用更少。对酮咯酸氨丁三醇药代动力学特性研究结果表明，无论是肌注或是口服的生物利用度都等同于静注。起效时间在30 min 左右，可维持4～6 h。酮咯酸氨丁三醇通常与阿片类药物联合使用，可大大降低阿片类药物的使用量。相关研究表明［26］，在剖宫产术后，使用1.5 mg/kg 酮咯酸氨丁三醇和0.5 mg/kg盐酸羟考酮，可降低术后VAS 评分和血清中P 物质的含量。对于氟比洛芬酯，既往研究显示［27］，氟比洛芬酯与芬太尼联合应用可降低芬太尼的副反应发生率，并增加镇痛效果。且氟比洛芬酯并没有呼吸抑制和中枢性镇痛的效果，可以安全地用于剖宫产术前，术中以及术后。

6.4 右美托咪定

近年来，多模式镇痛的提出，使右美托咪定的应用越来越广泛。作为高选择性的α2 肾上腺素受体激动剂的代表药，有镇静、抗焦虑、抑制交感神经兴奋性的作用。一项对于208名的受试者研究中证实［28］，右美托咪定联合舒芬太尼可以增强剖宫产术后镇痛效果，以及降低术后恶心呕吐的发生率,还可能对术后的肠道恢复有潜在的益处。右美托咪定在剖宫产术后有降低产后抑郁发生的效果，在与舒芬太尼联合应用于静脉PCA 时，同时改善了产妇的睡眠状况以及疼痛评分［29］。

7 小结

对于剖宫产的术后管理，良好的术后镇痛对于快速外科康复以及产妇术后情绪恢复的重要性是显而易见的。近年来ASA 主张多模式以及个体化的镇痛方案，要预防将急性疼痛转归为慢性疼痛，让初为人母的产妇不受术后疼痛的困扰。超声引导下神经阻滞以及静脉PCA 患者满意度更高，具有较好的应用前景。不论何种镇痛药物及方法，对于术后镇痛中母乳喂养的安全性是值得重视的，这也是未来剖宫产术后镇痛领域所应关注的方向之一。