老年股骨颈骨折患者生物型全髋关节置换围手术期失血量及输血时机研究

尚旭亚，童良勇，张志凌，严惠强，李 民

南部战区海军第二医院，海南 三亚 572000

人工全髋关节置换术（THA）是临床成熟的治疗高龄股骨颈骨折患者的骨科手术技术。但全髋关节置换术常出现术后失血，术后失血包括显性失血和隐形失血［1-2］，因此术后患者的失血量会超过预期的失血量，患者将可能面临输血。但输血有高风险，可能引起同种异体输血反应，还会增加患者的治疗成本。显性失血包括：术中创面出血、术后渗出及引流量。隐形失血包括：血液渗入组织间隙丢失量，细胞溶血作用丢失量。本研究对象为行生物型全髋关节置换手术的高龄股骨颈骨折患者，分析术中、术后失血量，探讨最佳输血时机及输血量，为有效控制输血量提供预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过医院的机构审查委员会的审查，并获得批准。每名参与本研究的患者均知情同意。纳入2015年5月—2019 年5 月期间，216 例因股骨颈骨折并接受生物型全髋关节置换术的高龄患者，其中151 例男性患者，65 例女性患者。患者年龄65～85 岁，平均年龄（75.4±2.3）岁。纳入标准：（1）患者单侧行THA；（2）初次THA。排除标准：（1）贫血（血红蛋白（Hb）＜110 g/L）；（2）血小板减少（血小板计数＜100×109/L）；（3）溶栓或抗凝治疗；（4）有出血或出血倾向；（5）体重指数（BMI）＞30；（6）镰状细胞贫血或肾移植继发骨坏死。

1.2 围手术期管理

入院常规术前检查及检验。术前常规预防性使用抗生素及切皮前15 分钟单次静脉注射氨甲环酸（10 mg/kg）。所有患者均由同一名经验丰富的关节骨科医生以侧卧位后外侧入路进行手术，确保手术技术一致。术中全程实用电凝止血。所用患者均由同一名麻醉师行脊椎麻醉完成，术中使用控制性低血压处理。术区不放置引流管。术后所有患者均给予抗血栓栓塞治疗6 周。所有患者均术后3 天在助行器辅助下开始部分负重，随后进行全部负重。

1.3 数据收集

入院时检测的血红蛋白（HGB）、红细胞压积（HCT）、以及出血时间、凝血时间、凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间等参数。术中记录液体出入量和术区出血量。获得术后当天及术后第1、2、3、7天的检验参数。如果术后血红蛋白低于70 g/L，则给予成分限制性输血。术中、术后和总失血量采用临床方法和Gross 公式方法进行计算。显性失血量为术中、术后纱布中的渗血量和术中吸引瓶中的吸引血量。依据Nadler［3］及Cross［4］计算公式分别计算出患者的血容量（PBV）及红细胞丢失量。失血总量减去术中、术后显性失血量就是隐形失血量。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 失血量情况

216 例手术患者，平均失血总量为（965±322）ml，平均显性失血量（290±307）ml，占失血总量的30.1%；平均隐性失血量（675±345）ml，占失血总量的比例分别为69.9%，结果显示主要失血原因是隐性失血。其中术后第1天为（467±286）ml，约占术后总失血量的72.06%。术后3天患者的隐性失血量占总失血量的68.7%,占总失血量的一半以上。患者手术后HGB、HCT（103.4±17.5，31.3±5.1）较术前（130.5±16.2，38.3±5.2）均有明显下降，且有统计学意义（t=61.012，56.154，P＜0.05）。下降幅度最大出现在术后第一天，术后（3.2±2.5）天下降到最低。

2.2 输血情况

术中出血平均（322±153）ml，接受输血治疗的25 例，术中输血率为11.6%，平均用血量为（257±123）ml。术后出血平均（648±356）ml，接受输血治疗的51例，术后输血率为23.6%，平均用血量为（426±253）ml。围手术期总输血率为35.2%，平均用血量为（341±188）ml。

3 讨论

关节置换围手术期的失血量和输血量是目前较热门的研究课题。目前国内有些医院特别是基层医院没有严格掌握输血指征，存在过度输血现象，滥用血液资源,加剧血源紧张，医疗费用增加［5］。2013 年王玲等［6］报道上海交大附属仁济医院关节置换术输血比例为37.5%，该院输血控制较为严格。美国有研究报道初次行全髋关节置换术仅有26.6%的患者输血，仅有9.27%的全膝关节置换患者输血［7］。本医院关节置换术围手术期输血比例达到35.2%，低于国内报道的平均水平，考虑是术前使用氨甲环酸的原因。目前大量研究证实使用氨甲环酸可减少THA术后失血量，从而减少输血量。适时适度适量输血能节约医疗费用，减少输血并发症，促进患者早日康复等，此研究具有重要的意义。

目前报道显示隐形失血是人工全髋关节置换患者术后贫血的的重要原因。及时纠正髋关节置换患者术后贫血可以明显降低患者术后并发症的发生率［8］。大量文献在失血影响因素方面做了研究，这些影响因素包括患者情况（年龄、性别、BMI）、术者熟练程度、假体类型、麻醉方式、患者身体情况、术中血液管理、术后引流、氨甲环酸使用情况等［9］。排除这些影响因素后，本研究发现高龄全髋关节置换手术患者术后的平均失血总量为648 ml，术后第1天为467 ml，约占术后失血量的72.06%，表明术后第1天失血量最多，如不及时补充血量，容易导致并发症的发生，因此术后第一天是术后输血的最佳时机。本研究发现高龄全髋关节置换手术患者术后前3 天总失血量的68.7%为隐形失血量，是术后患者贫血的重要因素，与其他研究结果较为一致。

关节置换围手术期输血管理逐渐受到关节骨科医生的重视，在输血管理方面做了很多的研究，但对于输血时机及输血量的把握仍缺乏科学的认识。往往医生对病人的身体情况评估过重，输血时机及输血量把握不好，造成血液制品的滥用。目前输血共识是减少同种异体输血。围手术期输血指征为：血红蛋白＜70 g/L，血小板＜50×109/L。血红蛋白介于70～100 g/L 应根据病人的心肺代偿能力、机体代谢和耗氧情况情况是否输入红细胞悬液。客观围手术期输血指征标准可运用围手术期输血指征评分（POTTS）进行判定。严格掌握好输血指征和输血时机可以减少输血相关风险保障患者安全，有效节约围手术期血液资源，减少医源性血液浪费。本研究发现初次行全髋关节置换术的高龄患者术后失血的重要因素是隐形失血，术后第一天为失血的高峰期，为输血的最佳时机。