栗德林教授临证学验略识

吕瑞民，张馨元

1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040

栗德林教授，从事中医医、教、研工作55年，国家级名老中医，第二、四、五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，博士生导师。曾担任国家级重点（培育）学科中医内科学学科带头人，享受国务院特殊津贴［1］。他行医数十载，精研方书，勤求古训，融汇新知。倡导“以辩应变，选经方不拘病，择时方审病性，寒热多态寻病位”的学术观点。对肝脾胃病研究颇深，尤对疑难杂症中出现的寒热错杂的情况有深刻体会。本人现就跟师学习中体会简述如下。

1 脾胃乃人体“后天之本”，健脾疏肝和胃是治疗脾胃病的基本大法

脾胃为“后天之本”，脾胃与五脏之气互为相使，脾气充则五脏受荫，脾气虚而百病由生［2］。吾师对中医学“脾”和“胃”的概念有更为深入独到的认识。他认为，中医学中“脾”的概念不同于西医的脾脏，脾的“运化”功能是指食物消化后的精华与糟粕的运输和转化，更重要的是包括营养物质的能量转化过程。而且脾还有“主肌肉”、“统血”等多方面的生理功能。“胃”的概念基本与西医学的胃一致，它具有接受食物并“腐熟”（消化）食物的功能。正如《灵枢·海论》曰“胃者水谷之海”，“胃主腐熟水谷”。脾与胃关系密切，二者同居中焦，互为表里，胃的受纳是脾运化的前提。胃有所纳，脾有所化；脾主升清，胃主降浊；脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥。生理状态下纳化相宜，升降相应，燥湿相济，人体水谷精微得以上升，糟粕得以下降。此即所谓“升清降浊”。由于二者在功能上密不可分，故而中医学惯于将脾和胃联系在一起，认为二者以膜相连，一脏一腑，阴阳互为表里。如《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”《灵枢·本俞》曰：“脾合胃，胃者，五谷之府。”可见脾胃对于人体之重要性所在。脾胃为病可影响及四脏，四脏为病可责之于脾胃，亦可累及脾胃，如《脾胃论》 曰:“五行相生，木火土金水，循环无端，惟脾无正行。于四季之末各旺一十八日，以生四脏”，强调了脾胃在五脏中的重要性［3］。肝主疏泄条达，而脾胃为气机升降枢纽。脾胃升降、运化有赖于肝的疏泄。肝病易犯脾土，木土不和是很常见的病机。张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“故实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”，是对肝脾相关理论的引申及发展［4］。所以，健脾疏肝和胃则是治疗脾胃病的基本大法。

例如对于慢性萎缩性胃炎的中医治疗过程中，许多患者表现为寒热错杂证，单纯用温药或凉药，其效果都不尽理想。寒热错杂证，这类病症主要指《伤寒论》中的痞证。寒热互结，气机不宣，胃气凝滞。症见心下痞满不痛，呕吐，肠鸣下利，舌苔薄黄而腻，脉浮数，治以和胃降逆，开结除痞，方如泻心汤类方［5］。因此，他根据张仲景《伤寒论》中的“半夏泻心汤”，提出了“辛开苦降，寒热并用，和胃除痞”的治疗方法，临床疗效颇佳。寒温并用，一升一降，恰恰符合脾胃的生理功能，使气机通畅，中焦之痞满、疼痛、嗳气等症狀自然随之解除。

魏某，女，43岁，2017年9月10日初诊。慢性胃痛多年。数日前因胃痛痞胀重，做胃镜检查诊为慢性萎缩性胃炎，伴胆汁反流。现食后胃痞胀，口臭，时唾液觉有凉感，大便不爽。舌暗，苔白，根部稍厚腻。脉沉弦。诊断：痞满（寒热互结证）。治法：辛开苦降，和胃消痞，清热利湿。处方：党参20 g、黄连10 g、黄芩15 g、半夏15 g、元胡15 g、炮姜6 g、郁金15 g、木香5 g、白芍20 g、丹参20 g、瓜蒌15 g、茵陈15 g、焦栀子15 g、车前子（包）15 g。7 剂，每日一剂，水煎，早晚分服。二诊：仍感食后痞满，口苦而臭。舌暗红，苔白稍厚，脉弦细。处方：前方加蒲公英20 g、川楝子15g。10 剂，每日1 剂，水煎，早晚分服。三诊：2009年9月28日。症状减轻，胃痞、痛均缓解。现胃部时有下沉感，晨起苔白厚，舌暗紫，苔白薄，脉沉弦细。处方：前方加枳实15g 白花蛇舌草20 g。14 剂，每日1 剂，水煎，早晚分服。四诊：胃痞满胀已基本消失。栗老嘱患者慎起居，避风寒，调情志，规律饮食。

按语：此病案为寒热错杂伴有瘀血阻络之证。栗老认为，寒热错杂证在痞满病中最为常见，病程长，发展慢，病情常有反复。慢性萎缩性胃炎，表现的痞满症状更加顽固与严重。故栗老重点以半夏泻心汤治疗为基础，以辩应变进行加减治疗慢性萎缩性胃炎进行了深入研究，并收效甚好。

2 慢性肝病论治，注重内因的调理

在祖国医学中，慢性肝炎则多为的“黄疸”、 “胁痛”、 “积聚”等证候范围。且多由急性肝炎之湿热缠绵，肝脾病久，以致气虚血亏，或气滞血瘀，迁延不愈而转为慢性。湿热之毒邪是造成慢性肝炎的外因条件，根本的原因是人体内在因素的虚弱，《内经》中说“邪之所凑，其气必虚”，强调了内因的重要作用。根据祖国医学“肝藏血”，“脾统血”，“肝肾同源”，“脾为后天之本”，主“谷气”，“肾为先天之本”，主“纳气”等理论。肝脾肾三脏和气血两方面是互相联系和互相影响的，而慢性肝炎的正气虚弱主要是指肝脾肾三脏和气血两方面的失调。

李某，男，53 岁，2010 年3 月8 日初诊。右胁闷胀隐痛一个月。患慢性乙型肝炎多年，近一个月来右胁胀闷隐痛，纳后胃脘痞闷，排气后则减，呃逆，反酸，口苦，目干涩，两手掌发红，尿深黄。化验：谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰胺转肽酶均升高。舌淡暗，苔黄腻。弦滑。西医诊断：慢性乙型肝炎。中医诊断：胁痛（脾胃不和，肝胆湿热）。立法：调和肝脾，清热利湿。处方：半夏泻心汤合茵陈蒿汤加减。

党参15 g、黄芩15 g、黄连12 g、半夏15 g、元胡15 g、炮姜6 g、茵陈25 g、焦栀子12 g、炒莱菔子20 g、五味子（捣）15 g、板蓝根15 g、大青叶15 g、车前子（包）20 g、贯众15 g、金钱草20 g、九香虫15 g。7 剂，每日1剂，水煎，早晚分服。二诊：胁痛、胃痞、口苦诸症均减，苔薄黄，脉弦细，效不更方，继服14 剂，诸症皆除，复查肝功能正常。

在慢性肝炎论治中，栗老认为，根据祖国医学“治肝先实脾”的法则，在治疗肝脏病时应当先调理脾胃，使胃肠的消化吸收功能正常，肝脏得以荣养。又由于“肝肾同源”所以滋补肾阴能使肝脏得以涵养。若见气滞血瘀则应行气活血；若病兼气虚血亏，则应补气养血。总之，慢性肝炎的治疗应以扶正为主，而扶正主要指调补肝、脾、肾三脏和气血两个方面。在上述病案论治中，正体现出栗老的辩证思想。