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栗德林教授临证学验略识

2021-12-06吕瑞民张馨元

黑龙江医药 2021年1期
关键词:痞满泻心汤萎缩性

吕瑞民,张馨元

1.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040

栗德林教授,从事中医医、教、研工作55年,国家级名老中医,第二、四、五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师,博士生导师。曾担任国家级重点(培育)学科中医内科学学科带头人,享受国务院特殊津贴[1]。他行医数十载,精研方书,勤求古训,融汇新知。倡导“以辩应变,选经方不拘病,择时方审病性,寒热多态寻病位”的学术观点。对肝脾胃病研究颇深,尤对疑难杂症中出现的寒热错杂的情况有深刻体会。本人现就跟师学习中体会简述如下。

1 脾胃乃人体“后天之本”,健脾疏肝和胃是治疗脾胃病的基本大法

脾胃为“后天之本”,脾胃与五脏之气互为相使,脾气充则五脏受荫,脾气虚而百病由生[2]。吾师对中医学“脾”和“胃”的概念有更为深入独到的认识。他认为,中医学中“脾”的概念不同于西医的脾脏,脾的“运化”功能是指食物消化后的精华与糟粕的运输和转化,更重要的是包括营养物质的能量转化过程。而且脾还有“主肌肉”、“统血”等多方面的生理功能。“胃”的概念基本与西医学的胃一致,它具有接受食物并“腐熟”(消化)食物的功能。正如《灵枢·海论》曰“胃者水谷之海”,“胃主腐熟水谷”。脾与胃关系密切,二者同居中焦,互为表里,胃的受纳是脾运化的前提。胃有所纳,脾有所化;脾主升清,胃主降浊;脾喜燥而恶湿,胃喜润而恶燥。生理状态下纳化相宜,升降相应,燥湿相济,人体水谷精微得以上升,糟粕得以下降。此即所谓“升清降浊”。由于二者在功能上密不可分,故而中医学惯于将脾和胃联系在一起,认为二者以膜相连,一脏一腑,阴阳互为表里。如《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓禀之官,五味出焉。”《灵枢·本俞》曰:“脾合胃,胃者,五谷之府。”可见脾胃对于人体之重要性所在。脾胃为病可影响及四脏,四脏为病可责之于脾胃,亦可累及脾胃,如《脾胃论》 曰:“五行相生,木火土金水,循环无端,惟脾无正行。于四季之末各旺一十八日,以生四脏”,强调了脾胃在五脏中的重要性[3]。肝主疏泄条达,而脾胃为气机升降枢纽。脾胃升降、运化有赖于肝的疏泄。肝病易犯脾土,木土不和是很常见的病机。张仲景提出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”“故实脾,则肝自愈,此治肝补脾之要妙也”,是对肝脾相关理论的引申及发展[4]。所以,健脾疏肝和胃则是治疗脾胃病的基本大法。

例如对于慢性萎缩性胃炎的中医治疗过程中,许多患者表现为寒热错杂证,单纯用温药或凉药,其效果都不尽理想。寒热错杂证,这类病症主要指《伤寒论》中的痞证。寒热互结,气机不宣,胃气凝滞。症见心下痞满不痛,呕吐,肠鸣下利,舌苔薄黄而腻,脉浮数,治以和胃降逆,开结除痞,方如泻心汤类方[5]。因此,他根据张仲景《伤寒论》中的“半夏泻心汤”,提出了“辛开苦降,寒热并用,和胃除痞”的治疗方法,临床疗效颇佳。寒温并用,一升一降,恰恰符合脾胃的生理功能,使气机通畅,中焦之痞满、疼痛、嗳气等症狀自然随之解除。

魏某,女,43岁,2017年9月10日初诊。慢性胃痛多年。数日前因胃痛痞胀重,做胃镜检查诊为慢性萎缩性胃炎,伴胆汁反流。现食后胃痞胀,口臭,时唾液觉有凉感,大便不爽。舌暗,苔白,根部稍厚腻。脉沉弦。诊断:痞满(寒热互结证)。治法:辛开苦降,和胃消痞,清热利湿。处方:党参20 g、黄连10 g、黄芩15 g、半夏15 g、元胡15 g、炮姜6 g、郁金15 g、木香5 g、白芍20 g、丹参20 g、瓜蒌15 g、茵陈15 g、焦栀子15 g、车前子(包)15 g。7 剂,每日一剂,水煎,早晚分服。二诊:仍感食后痞满,口苦而臭。舌暗红,苔白稍厚,脉弦细。处方:前方加蒲公英20 g、川楝子15g。10 剂,每日1 剂,水煎,早晚分服。三诊:2009年9月28日。症状减轻,胃痞、痛均缓解。现胃部时有下沉感,晨起苔白厚,舌暗紫,苔白薄,脉沉弦细。处方:前方加枳实15g 白花蛇舌草20 g。14 剂,每日1 剂,水煎,早晚分服。四诊:胃痞满胀已基本消失。栗老嘱患者慎起居,避风寒,调情志,规律饮食。

按语:此病案为寒热错杂伴有瘀血阻络之证。栗老认为,寒热错杂证在痞满病中最为常见,病程长,发展慢,病情常有反复。慢性萎缩性胃炎,表现的痞满症状更加顽固与严重。故栗老重点以半夏泻心汤治疗为基础,以辩应变进行加减治疗慢性萎缩性胃炎进行了深入研究,并收效甚好。

2 慢性肝病论治,注重内因的调理

在祖国医学中,慢性肝炎则多为的“黄疸”、 “胁痛”、 “积聚”等证候范围。且多由急性肝炎之湿热缠绵,肝脾病久,以致气虚血亏,或气滞血瘀,迁延不愈而转为慢性。湿热之毒邪是造成慢性肝炎的外因条件,根本的原因是人体内在因素的虚弱,《内经》中说“邪之所凑,其气必虚”,强调了内因的重要作用。根据祖国医学“肝藏血”,“脾统血”,“肝肾同源”,“脾为后天之本”,主“谷气”,“肾为先天之本”,主“纳气”等理论。肝脾肾三脏和气血两方面是互相联系和互相影响的,而慢性肝炎的正气虚弱主要是指肝脾肾三脏和气血两方面的失调。

李某,男,53 岁,2010 年3 月8 日初诊。右胁闷胀隐痛一个月。患慢性乙型肝炎多年,近一个月来右胁胀闷隐痛,纳后胃脘痞闷,排气后则减,呃逆,反酸,口苦,目干涩,两手掌发红,尿深黄。化验:谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰胺转肽酶均升高。舌淡暗,苔黄腻。弦滑。西医诊断:慢性乙型肝炎。中医诊断:胁痛(脾胃不和,肝胆湿热)。立法:调和肝脾,清热利湿。处方:半夏泻心汤合茵陈蒿汤加减。

党参15 g、黄芩15 g、黄连12 g、半夏15 g、元胡15 g、炮姜6 g、茵陈25 g、焦栀子12 g、炒莱菔子20 g、五味子(捣)15 g、板蓝根15 g、大青叶15 g、车前子(包)20 g、贯众15 g、金钱草20 g、九香虫15 g。7 剂,每日1剂,水煎,早晚分服。二诊:胁痛、胃痞、口苦诸症均减,苔薄黄,脉弦细,效不更方,继服14 剂,诸症皆除,复查肝功能正常。

在慢性肝炎论治中,栗老认为,根据祖国医学“治肝先实脾”的法则,在治疗肝脏病时应当先调理脾胃,使胃肠的消化吸收功能正常,肝脏得以荣养。又由于“肝肾同源”所以滋补肾阴能使肝脏得以涵养。若见气滞血瘀则应行气活血;若病兼气虚血亏,则应补气养血。总之,慢性肝炎的治疗应以扶正为主,而扶正主要指调补肝、脾、肾三脏和气血两个方面。在上述病案论治中,正体现出栗老的辩证思想。

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