国医大师伍炳彩论新冠肺炎

★ 伍建光 张元兵 兰智慧 王丽华 赵文辉 李志明 李林 曾英坚 廖为民 赖俊宇 孙礼强 刘良徛（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；.江西中医药大学 南昌330004）

新冠肺炎疫情发生以来，广大中医同仁积极投入到临床一线工作中，取得了宝贵的一手资料，并先后形成了国家卫健委、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行）》第四、第五、第六版的中医治疗方案。从方案的变化来看，中医对新冠肺炎的认识在不断的深化，越来越契合临床实际。国医大师伍炳彩教授一直关注新冠肺炎的疫情，也通过各种形式积极参与到诊治工作中。经过近段时间的临床实践及患者反馈的治疗效果，结合50余年的临床经验，对新冠肺炎形成了自己的认识。现陈述如下，以供中医同仁临床参考借鉴。

1 病因以湿为主线

湿的来源很广，气候如夏季潮湿太重，雾露伤人；环境如居住潮湿；其他如淋雨、涉水，汗出沾衣、汗出骤然投入冷水洗浴，以及饮食不洁等等，都会引起伤湿致病。因为湿的特性是潮润缓慢的，病程也就较长。湿邪浸润可以弥漫三焦上下内外，湿易与其他病邪结合，同时它牵涉的病变也很广，所以外感病以湿病最多，故朱丹溪曾说：“六气之中，湿热为病，十居八九。”另外，湿病缠绵，湿性黏滞，所以吴鞠通曾说过：“湿热非辛不通，非苦不降，非淡不渗，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即尽。”汪瑟庵说：“热证清之则愈，湿证宣之则愈，重者往住宣之未愈，待其化热而后清，清而后愈，一为阳病，一兼阴病，至鲁至道，难易较然。”从以上医家所言，可以看出湿病难治，病程长，在无形之中增加了湿病的数量。

既往的经验告诉我们，凡属病毒感染的疾病，用其他治疗方法不见效的时候，我们从湿论治，往往可取得明显效果，以上都是本病从湿论治的依据。

湿邪每多兼夹，所谓“湿为无住着之邪，必依附于物而后行。外感之湿，非附于风寒不能中于表；内蕴之湿，非附于寒热不能肆于里”（程杏轩《医述》转引魏荔彤）。是以湿“感于寒则为寒湿，兼之风则为风湿，动于火则为湿热”(叶天士《叶选医衡》引杜铜锋“湿论”）。湿无定体，可阴可阳，“湿从阴者为寒湿，湿从阳者为湿热”（张景岳《景岳全书》），所谓“湿中有火，则湿热熏蒸而停郁为热；湿中无火，则湿气不化而留聚为寒”（汪蕴谷《杂症会心录》）。湿之所以析为寒热，又与体质因素有关，大抵“其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪，必易化热；若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，其外感湿邪，不易化热”（华云岫《临证指南医案》批语）。因此临床上不但有寒湿为病，也有湿热为患。

1.1 起病以寒湿为先新冠病毒发于冬季，究其原因，病发时正当九九寒冬，发病时间正值一九前后，属于数九寒天，冬天的主气为寒，加之当时雨水较多，故容易感受寒湿之邪。武汉地处江汉平原东部、长江中游，长江及其最大支流汉江在城中交汇，市内江河纵横、湖港交织，水域面积占全市总面积四分之一。所以武汉一直以来水湿之邪很重，虽然2019年冬天温度较高，属暖冬，但雨水较多，所以这次瘟疫应该以寒湿为主。再从临床表现上看，本病起病之初，多数患者由寒湿起病，在起病早期表现为恶寒发热，无汗为主，周身酸痛，可见胸闷气憋，短气乏力，干咳少痰等肺失宣肃，津液不运的表现。还可见寒湿困脾之恶心，纳差，腹泻，大便黏滞不畅等消化失常的症状，并见舌质淡红，苔多白腻，面色黄滞，脉搏多濡等。以上这些临床表现及舌脉均属寒湿之象。

1.2 临床以湿热多见新冠肺炎在中医属于疫病，传染性强，传变迅速，如治疗不及时，或治疗不当，寒湿容易化热，转变成湿热证。具体原因有三点：有些病人发病后不愿意及时就诊，延误治疗时机；疾病早期症状轻微，未引起患者重视，导致病情变化；部分患者素体阳盛，感邪后易于化热。基于以上几点，所以常见寒湿转化为湿热。因此临床上寒湿证相对少见，湿热证相对普遍。临床症状见：发热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便黏滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。

1.3 燥邪为病不可忽视燥为干燥，缺乏湿润之气。燥邪为病，有内外之分，新冠肺炎应属外燥的范围。燥邪为病又有温凉之别，温燥偏于热，凉燥偏于寒。在自然界燥邪多出现于秋冬季节，秋天秋日燥烈，草木焦枯；冬季严寒，水冰土裂。在机体反应，温燥为津液受到损伤，凉燥为津液不能布运，所以表现的症状虽然同属干燥，但温燥属焦枯型，凉燥属冻结型。具体来看，燥邪为病，均可表现为皮肤干燥、眼睛干燥、口干喉干、干咳痰少等。但温燥痰黏而少，凉燥痰稀而不易出；温燥多兼烦热，凉燥多兼怯寒、怕风。

新冠肺炎病人多有干咳痰少的症状，所以认为本病除了寒湿、湿热以外，还兼有燥象。所以拟定了两个方，杏苏散和杏仁汤，杏苏散治凉燥，杏仁汤治疗湿热化燥。

2 病位以肺脾为主，涉及他脏

新冠肺炎病因以湿为主，病位以肺脾为主，涉及胃、肾等。

叶天士《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺。”《温病条辨》亦云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴肺。”因此新冠肺炎的病位以肺为主，中医理论对其有相关论述。

《内经》云：“太阴之上，湿气治之（主之）”，新冠肺炎除了病位在肺以外，与脾亦关系密切，涉及胃、肾等。因新冠肺炎的主因为湿，湿之因虽有内外，探其本原，必脾土先衰，健运不良，湿邪始能为患，故后贤论湿莫不关乎脾土也。外因之湿，或感雾露之气，或伤水、泥之湿；内因之湿，或由饮食不节，酒、乳、瓜、果食多则停聚积留，重伤脾胃，或脾肾先虚，不能运化，水谷内蕴，湿动于中，在中则容满，传下则泄泻，此皆土不制水，湿邪成淫于内。《内经》所谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”沈氏所谓脾不虚则湿不生，肾不虚则湿难留，即此义也。因此，新冠肺炎转为重型、危重型的患者多见于中老年等高龄、基础疾病多的患者，因其年老肾虚，肾阳不足，不能温煦脾土，脾土虚弱，母病及子，不能运化水湿，不能滋补肺卫，因此容易感受湿邪，且湿邪易稽留于内，进一步损伤脾肾，导致疾病缠绵、病情加重。由此可以看出湿不但与脾有关系，与肾亦有关系。脾与胃以膜相连，所以张绪国说：“湿热邪归脾胃”，吴鞠通亦云：“湿热病以中焦病最多”，由此说明，湿邪与肺、脾、肾有关，和胃亦有密切关系。

3 疾病有传变，病因可转化

3.1 寒湿为病的传变湿者水之类，“湿之质即水也”（吴鞠通《温病条辨》。所谓“水流湿”，水之性寒，故“水土合德而湿以化寒”（王肯堂《证治准绳》），“水盛则化为寒湿”（景日昣《满崖尊生》），寒湿对脾脏的影响，与上述之阻气伤阳者同，而其为害更加深重，以湿未夹寒，只伤脾阳，湿而夹寒，则损及肾阳。其流于下焦，则与少阴癸水合，故“湿久不治，伏足少阴，而脾阳消乏，肾阳亦惫”（吴鞠通《温病条辨》）。是以寒湿之邪，“外感则入经络而流关节，内伤则由藏府而归脾肾”（黄坤载《伤寒悬解》）。其流关节者，以脾主四肢，脾阳之不运也；其归脾肾者，以水湿同气，顺流而下注也。寒湿之病，不仅由脾阳损及肾阳，亦致肾水反侮脾土，土本克水，“土之所以克水者，以其燥也，湿则反被水侮，少阴寒水之气，乃传之于土”。所以临床上注意治未病，防止出现脾肾衰竭、痰瘀阻肺、水气凌心，而出现呼吸窘迫、肺纤维化、病毒性心肌炎或心内膜炎、酸中毒、多脏器损害等危重症。

3.2 湿热为病的传变湿者土之气，土者火之子，故湿能生热，热亦能生湿，如夏热则万物湿润，“火盛生湿（热）”（何梦瑶《医碥》）。土居水火之中，水阴而火阳，阴阳交感，水火相蒸，则生湿热。所谓“湿者，天地间阴阳蒸润之气也”（叶天士《叶选医衡》引杜铜锋“湿论”）；“天地交泰，絪蕴生焉；天地郁蒸，湿热生焉”(曹仁伯《过庭录》)。“湿热邪归脾胃”（章虚谷《湿热论》注)，“以中焦病最多”（吴鞠通《温病条辨》）。湿重于热，即归太阴，以脾为湿土之脏；热重于湿，即归阳明，以胃为燥土之故。脾胃都可留湿，如叶天士说：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少”（《温热论》）。“故湿热之证，阳明必兼太阴，乃阳明太阴同病”（薛生白《湿热论》）。湿与热合，其气氤氲、其质重浊，其性胶滞，其病缠绵，湿遏热伏，病难速已，偏热伤阴，偏湿伤阳，终至阴阳两伤，脾胃俱困。因此有些病人后期会转为阴阳两虚。

另外，湿热亦可内陷入营血，转为重型或危重型，其机理有几种形式［1］。其一、湿热蕴结营血，热重损伤血络，如薛生白《湿热病篇·33条》所述：“湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄”，热重则血热炽沸，迫血妄行。其二、湿热蕴结营血，内陷横冲包络，如《临证指南医案·卷5·湿》谓：“湿中热气，横冲心包络以致神昏，四肢不暖”。其三、湿热化燥化火，热盛迫营动血，如薛生白《湿热病篇·33条》诉：“湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗”，即指此证。

治疗时注意有些病人湿偏重，有些病人热偏重，热偏重者亦有转入阳明，成为阳明经脉证即阳明经证；因肺与大肠相表里，故还可见阳明腑证，正如《金匮》云：“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈。”或热入营血、气血两燔等，故不能够死守一方一法。

3.3 病因可转化如前所述，本病的主因属湿，起病以寒湿为先，临床以湿热多见，病位以肺脾为主，涉及他脏。湿热或寒湿侵犯人体后，也可以转化为痰饮，前人认为，痰之与饮，同类而异名，痰者食物所化，饮食水饮所成，故痰质稠而饮质稀也（尤在泾《金匮翼》）。对于其区别，顾松园又谓：“稠浊者为痰，痰因于火；稀清者为饮，饮因于湿。”痰饮作为病理产物，皆属于脾土。因为新冠肺炎的病因都与湿有关，所以既能转变为痰，又能转化为饮。痰饮既是脾虚的病理产物，形成之后又能造成脾虚。

引起血液运行不畅的内外因素，可导致瘀血。如痰饮等积滞体内，阻遏脉络，即可引起瘀血。瘀者蓄血之谓，瘀而夹痰夹湿，是为瘀浊，夹痰者多见于肺，夹湿者多见于脾。瘀浊虽属病理产物，但久必结聚成形，其为害困遏肺脾，更属顽固难治。

近期，通过尸体解剖，这次新冠肺炎患者肺部的表现，和SARS、MERS不同，没有严重纤维化，肺泡还存在，但是炎症严重，支气管腔内见胶冻状黏液附着，可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出，并可见纤维条索，类似于中医的痰、饮、瘀血等病理产物，这将导致病人的通气效率低，导致全身组织缺氧［2］。这些研究表明，大多数患者虽然有干咳无痰的症状，但实际上是痰黏稠难出，并非真正的无痰，因此要考虑湿邪转化为痰、饮、瘀血。

4 治疗

4.1 轻型与普通型

4.1.1 寒湿证临床表现 发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便黏腻不爽。舌质淡胖带齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。

针对寒湿证，我们制定了散寒除湿抗毒方。本方由麻黄加术汤加杏苏散组成，具有散寒除湿，润燥止咳的作用，适用于新冠肺炎的轻型和普通型患者，具体药物组成如下：生麻黄6 g、杏仁9 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、炒白术9 g、紫苏6 g、法半夏9 g、陈皮9 g、前胡9 g、桔梗9 g、枳壳9 g、茯苓9 g、生姜9 g、大枣9 g。

方中用麻黄加术汤散寒除湿，另用杏苏散轻宣凉燥，理肺化痰。临床症见：恶寒发热，以恶寒为主，伴周身酸痛，乏力，无汗，是寒湿在表的表现，故用麻黄加术汤发汗散寒，解表逐湿，其中麻黄汤发表散寒，白术祛湿。其配伍之巧妙，正如喻嘉言说：“麻黄得术，则虽发汗而不至多汗；术得麻黄，并可以行表里之湿。”所以麻黄加术汤看似凶猛，而因其配伍巧妙，仍属取微似汗而解的方剂，对正气不造成伤害。病者有干咳无痰或痰少而黏，是为凉燥之象，故加用杏苏散轻宣凉燥，理肺化痰。故散寒除湿抗毒方正适合于寒、湿、燥兼杂在表的恶寒发热，临床并见身重、无汗、乏力、干咳等症状者。

临证时，当根据患者的临床表现灵活应用：若患者出现恶寒发热，以恶寒为主，肢体疼痛，无汗，口不渴，或兼有泄泻，苔白偏厚，治以人参败毒散祛风散寒除湿；若患者出现恶寒发热，以恶寒为主，肢体疼痛，伴呕吐、泄泻，可予藿香正气散解表散寒，化湿和中；若患者服药后寒象逐渐减轻，口渴欲温饮，口黏，恶寒发热，汗出不彻，身热足冷，咳嗽痰白而少，酌情予藿朴夏苓汤或三仁汤。若其病不在表，又不在里，而独伏于膜原之间者，初起凛凛恶寒，旋即自止而壮热，舌苔满布，白如积粉，胸膈满闷，饮食不思，问其所苦不能清楚以告，乃秽浊之气弥漫遏郁，当苦辛开泄，宜用达原饮。

4.1.2 湿热证临床表现 低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便黏滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。

针对湿热证，我们制定了清热化湿抗毒方。清热化湿抗毒方由杏仁汤合麻杏苡甘汤组成，有轻清宣泄，清热化湿润燥的作用，适用于新冠肺炎的轻型和普通型患者，具体药物组成如下：杏仁9 g、黄芩9 g、连翘9 g、茯苓9 g、白豆蔻6 g后下、滑石9 g包煎、桑叶9 g、麻黄6 g、生薏苡仁15 g、生甘草6 g。

本方以杏仁汤、麻杏苡甘汤合方而成。杏仁汤见于《温病条辨》，原文云：“舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟，杏仁汤主之。”该方以杏仁、桑叶宣上，茯苓、豆蔻仁畅中，滑石渗下，上中下三焦同治，具有清热化湿，宣肺润燥，止咳化痰的功效，可清三焦湿热，重在上焦。由条文还可以看出，杏仁汤除了可以治疗口渴喜饮，咳嗽频繁，应该还可治疗寒热往来。除此以外，我们多年临床经验认为杏仁汤的舌苔可以是白腻，可见口唇干燥、干咳少痰，脉多浮而兼数。麻杏苡甘汤见于《金匮要略·痉湿暍病篇》，原文：“一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”具轻清宣泄，解表除湿之功。清热化湿抗毒方当中的杏仁汤本就有清三焦湿热、润燥的功用，加用麻杏苡甘汤又加强了除湿平喘的功效，所以对湿热蕴肺证的新冠肺炎有较好的治疗作用。

随症加减化裁：有口苦、恶心呕吐，可合小柴胡汤；若恶心、呕吐、口苦伴肢节疼痛者，可合柴胡桂枝汤；咳痰不爽，合枳桔二陈汤；咳逆倚息不得卧者，合葶苈大枣泻肺汤；咳引胸痛，合千金苇茎汤；稍有腹泻，加葛根；胸闷则加郁金、枇杷叶。

若发热口渴，胸闷腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿痛，小便短赤，或泄泻淋浊，舌苔白腻或黄腻或干黄，脉濡数或滑数，此为湿热弥漫三焦，宜改用甘露消毒丹。

4.2 重型

4.2.1 疫毒闭肺证 如前所述，湿重于热，即归太阴，以脾为湿土之脏；热重于湿，即归阳明，以胃为燥土之故，邪归阳明，往往病情较重，可见疫毒闭肺等病情。其治法简述如下。

临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦黏，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

根据临床实践，法无定法，随症治之。如咳嗽痰不易出，可予麻杏石甘汤合枳桔二陈汤；咳引胸痛者，合千金苇茎汤；咳逆倚息不得卧者，合葶苈大枣泻肺汤；如痰易咳出，发热口渴，喘而汗出，伴前额痛连后项，可予葛根芩连汤加味；如见大汗、大热、大渴、脉洪大，可用白虎汤，兼津气不足者加人参；如出现阳明腑实证，建议遵从《金匮要略》中：“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈”的治法，酌情使用下法，如喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大者，予宣白承气汤；胸膈心下按之痛，苔黄，脉浮滑者，属表热内陷胸中，与饮相搏，宜小陷胸汤蠲胸中结邪，使热从里达表；其他如三承气汤亦可辨证使用。

4.2.2 气营两燔证临床表现 大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。可用清营汤、化斑汤等。

4.3 恢复期属肺脾气虚者，可予参苓白术散、香砂六君子汤之类方剂健脾益肺，培土生金；属气阴两虚者，可予生脉饮、竹叶石膏汤加减益气生津，兼清余热。

肺纤维化或将成为新冠肺炎患者的并发症之一，如何预防和减少肺纤维化的发生将成为重要课题。寒湿之邪，易伤阳气；寒湿易阻气机，血为之瘀滞；结合恢复期部分患者胸部CT存在肺间质改变的表现，考虑存在阳虚寒凝、痰瘀互结的病理状况，故治疗当以温肺化痰，活血化瘀，建议予我院院内制剂温肺化纤汤进行治疗。