基于脏腑学说浅析新冠病毒对肾的影响及防治

★ 宋卫国 贺支支 吴国庆 肖红霞 谭隽 皮持衡（.江西中医药大学附属医院 南昌0006；.江西中医药大学研究生院 南昌 0006；.南昌市西湖区卫生计生综合监督执法局 南昌 005；.皮持衡名中医传承工作室 南昌 0006）

2019年12月份以来，湖北省武汉市爆发了多例新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎病例，随着疫情的蔓延发展，湖北省及我国其他地区和境外也相继出现了此类病例，并呈爆发性增长。由于新冠病毒传染性强，病变速度快，致残致死率高，导致对此病毒的防治变得异常艰难。为进一步防控新型冠状病毒的传播及发展，国家不惜一切代价，调集全国的优质医疗资源进行防治。中医药作为一项重要的治疗手段在全国抗疫一线全面使用，使用率达到90%以上，疗效确切，得到广泛认同。从2019 新冠肺炎多地的流行病学、临床表现、转归预后分析来看，新冠病毒属中医“湿性、浊毒、疫毒”［1］, 为天地间的杂气之一, 且为天行之气, 包括在“疫疠之邪”的范畴。疫疠之邪又称“疠气”, 是六淫邪气中具有强烈传染性, 并能引起广泛播散、流行的一类致病邪气, 又有“杂气”之称。其所导致的疾病为“瘟疫”, 又隶属于温病的范畴。

新型冠状病毒由口鼻而入［2］，亦可由直接接触传染，多直中肺脾，因此首先表现出来的不仅有肺部受邪的临床表现，同时也伴有脾胃寒湿、热毒症状。2020年2月8日篇名为《Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients》（注意新型冠状病毒患者的肾功能异常）的论文研究了来源于武汉、黄石和重庆的59例新型冠状病毒（2019-nCoV）感染患者病例，确认新型冠状病毒感染患者还存在广泛的肾脏损害，如不及时控制会加重病情。故本病的病位主要在肺、脾（胃），甚者影响心、肾。病情越重，涉及脏腑越多，预后越差。脾（胃)属土，气血生化之源，为后天之本，肾主水，藏精储元气，为先天之本，脾(胃）肾是人体两个最重要的化生脏腑，主导全身水液精微的输布代谢，脾肾受累，必然影响其他脏腑功能，从而诱发或加重病情。本人以脏腑学说为基点，结合一线专家临床经验及个人体会，根据中医辨证，重点从化生机制探讨新型冠状病毒对肾的影响及相关诊治，为更好的防治新冠肺炎及相关并发症提供新的有效治疗途径。

1 脾（胃)与肾的衍生制约

脾胃为后天之本，气血生化之源。只有脾胃功能正常，水谷精微才能化生输布全身，以濡养五脏六腑。如饮食、七情、六疫、劳倦等因素损害了脾胃之气，脾胃化生受累，精微不布，则使得经脉、脏腑、九窍失去濡养，变生百病。五脏之间相互关联，其中脾肾关系尤为密切。其表现如下［3］：（1）肾为先天之本，滋养后天脾胃。《医门棒喝》云：“脾胃之能生者，实由肾中元阳之鼓舞。”指出肾的命门火对脾胃化生的重要性，有温煦的作用；（2）脾胃、肾相互制约。脾胃运化水湿，化生水谷精微需要肾的气化温熏，才能使全身水谷精微正常输布代谢。肾司关门开合，需脾气的制约，脾气旺才能制水；（3）脾胃生病，迁延日久，化源不足，使肾失充养，正如《景岳全书》所说的：“五脏之伤，穷必及肾。”肾精亏虚亦可及脾。老年人肾精亏虚，常累及脾胃，使脾胃功能失调，出现便秘、呕吐、腹胀等表现。脾（胃)与肾的衍生制约同样体现在新冠病毒对人体影响的病程演变。新型冠状病毒多侵害老年人及婴幼儿为主，除有呼吸道症状外，多伴有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀等消化系统症状，皆因其肾精不足、肾气亏虚、脾胃虚弱，运化失常，导致机体正气不足，卫外不固受邪所致。由此可见，新冠病毒早期以肺脏病变为主，如不及时诊治，必然累及其他脏器，导致多脏器损害，终至衰竭，脾（胃）、肾脏受累是最常见的并发症之一。根据不完全调查，在武汉的新冠肺炎患者中，有近60 %出现肾脏受损情况，主要包括蛋白尿、血尿、肾功能异常等情况，8.6 %患者进行了肾脏替代治疗，包括CRRT、血液透析、腹膜透析等，不但挽救危急症患者生命，而且大大提高新冠肺炎治愈率。由此可见，及时针对并发症的治疗可以有效缓解新冠肺炎患者病情，增强疗效，增加整体治愈率。

2 新冠病毒对肾脏的影响

临床和流行病专家研究指出，新型冠状病毒患者肺脏有ACE2受体，气管、口鼻黏膜上也有，所以新冠病毒可通过飞沫-呼吸道传播，导致肺炎。而肾脏的ACE2受体表达水平比肺部高近100倍。最 新 文 献《Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients》指出新型冠状病毒肺炎中63 %（32/51）的患者临床均出现蛋白尿、血尿，肾功能异常，分别有19 %（11/59）和27 %（16/59）的患者血电脑断层扫描（CT）扫描显示近100 %（27/27）的患者肾脏影像学异常，8.4 %患者进行了肾脏替代治疗，包括CRRT、血液透析、腹膜透析等，能显著缓解病情，增加临床治愈率。中医认为蛋白质为人体的精微物质，长期流失则耗气伤阴，久之损及肾阴肾阳，终至阴阳俱损。肾阳气亏虚，气化不利，湿浊之邪日盛，湿为阴邪，有抑火、灭火之势，必至肾阳更损。阳虚气不化水，水液泛滥，则湿浊更甚，如此恶性循环，以至于肾中阳气损不可复。孤阳不生，独阴不长，终至肾之阴阳均损不可复。由此可见，新冠病毒对肾脏有明显损害，严重可导致肾功能衰竭，加重病情而难愈，是影响新冠肺炎整体治疗的重要因素。

3 从脏腑化生论探讨新冠病毒肾损害机制

新冠肺炎表现为呼吸系统、消化系统及泌尿系统损害，症状复杂多变，在临床治疗上当辨证论治。特别是对肺、脾（胃）、肾的治疗同等重要，需综合考虑，只是在不同阶段有所侧重而已，更有利于患者的康复。脾胃气机的升降出入，虽具枢纽作用，但也须依赖全身脏腑气化的配合，才能完成其消化水谷、输布津液、化生气血的作用。正如《医学求是》所云: “脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴，土位于中，而火上水下，左木右金。左主乎升，右主乎降，五行之升降，以气不以质也。而升降之权，又在中气。中气在脾之上、胃之下，左木、右金之际。水火之上下交济者，升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也，故中气旺则脾升而胃降，四象得以轮旋，中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”［4］脾胃纳谷化精、升清降浊的根本，实源助于肾。脾胃能生化，赖肾中元气为之鼓舞，肾精之能固密，须脾胃生化阴精以涵育。脾肾互补，则阳气得升，浊气得降，水湿得运，精气得固，只不过有所侧重。新冠病毒引起的肾脏损害使其先天之本既废，唯有调理脾胃，才可恢复受损肾功能的恢复。脾为气血生化之源，以后天可补先天，温脾阳补肾阳，故应强化后天之本以维持脏腑正常的功能活动; 另外湿浊属水，唯土能制之，脾能散精微而运湿浊，调理脾胃可达升清降浊的目的，正符合慢性肾病本虚标实的复杂病机。新型冠状病毒肺炎重症期由于脾肾衰败，浊邪壅塞三焦，气机不得升降，故上有呕吐不止，下有小便不通，水湿浊毒无有出路。若以常法温肾利水，一则胃气衰败，药食难进或不得敷布; 二则往往更伤胃气或碍邪壅中，容易加重病情。故治疗上只有调理脾胃，顾护胃气，使邪去正安，恶心呕吐症状减轻，再继以常法治之，始能取效。在恢复及康复的后期治疗当中，也需时时顾护胃气，“有胃气则生，无胃气则亡”“留人治病”，此之谓也。由上可见，新冠病毒肾损害在于脏腑之间的化生制约，相互关联，容易传变，所以临床不能单一治疗，必须综合考虑，才能更好的提高整体治疗效果。

4 基于脏腑化生机制探讨新型冠病毒肾损害的防治

“圣人不治已病治未病”，自古以来，中医名家认为防病重于治病。中医药在预防疾病方面具有独特的优势和特点，充分体现了中医药“治未病”的重要学术思想。在中医“治未病”的基本原则中，未病先防是首要原则，主要是采取内养正气、外重调摄等各种措施。任何一种邪气作用于人体，正气必然与之抗争，以祛除病邪，维护机体的整体性和效能。正气不足是疾病发生的内因。正气不足，卫气虚弱，不能固表，导致腠理疏松，易为包括2019-nCoV在内的多种外邪所侵袭；根据中医学理论及国内中医名家在防疫一线的临床经验，结合流行病毒特性，认为新冠病毒对肾脏影响的防治应从以下几个方面入手：

4.1 维护正气正气是机体自身养护之气，既可养生，亦可抵抗外邪。《内经》云：“正气存内，邪不可干，邪气所凑，其气必虚。”正气充沛，则能够抵御邪气侵袭，或及时清除病邪，保持“阴平阳秘”的生理状态，从而不发病。正气不足或亏虚，则易感外邪，诱发或者加重病情。感染新冠病毒患者不分男女及年龄，均可发病，但有轻重之分。这些均和机体正气强弱有关。轻型多为年轻患者，正气多充足，故病情轻，并发症少，易恢复;重症多为年龄大、基础病多的患者，正气不足，易感邪气。维护正气中医多从补气开始，调和营卫，临床常用玉屏风散。同时必须加强身体锻炼，武汉方舱医院盛行的八段锦、太极拳、养生气功都大大提升了机体正气，提高了新冠肺炎患者的抵抗力，加快了康复速度。适当饮食调摄也对提升正气有相当的必要性，特别是保持高热量、营养丰富的饮食对养护正气意义重大。

4.2 顾护脾胃脾胃为人体后天之本，气血生化之源，只有脾胃功能运转正常，水谷精微才能化生输布全身，营养脏腑、肢体、经络。胃为卫之本，调理脾胃可明显增强机体卫外功能。新冠病毒侵入机体即可直中脾胃，亦可通过产生湿毒、热毒、浊毒影响脾胃的气化功能，从而导致脾失转运，水湿不化，精微不生，正气受损，机体抵抗力下降，病情延绵难复。新冠肺炎患者在体温正常后但是核酸检测难以转阴机理多在此。很多患者在通过中医中药的调理脾胃和针灸特色治疗后，核酸检测快速转阴说明通过中药调理脾胃能有效增强机体抵抗力，抑制病毒，加快机体康复。《金匮要略》也有“四季脾旺不受邪”之说，常用中药如香砂六君子汤、四君子汤、参苓白术散、健脾散等，在防疫一线得到广泛应用，且效果显著。

4.3 益肾助气化肾为机体先天之本，主水之脏，藏元阴元阳, 是人体最重要的化生之脏。新冠肺炎患者出现肾脏损害的原因主要是患者原有肾脏基础疾病，感染新冠病毒后加重，或者是新冠肺炎患者因病情危重，引起急性肾脏损害。从三焦辨证来说，足少阴肾经循咽喉，夹舌本，风寒湿毒疠外邪易循咽喉而入肾，故肾病常因感冒、咽部发炎、全身性炎症感染等诱因促使肾功能受损或恶化，出现蛋白尿、血尿、血肌酐、尿素氮迅速上升。中医名家认为新冠肺炎患者肾脏损害多导致肾阳不振，甚至阳气虚衰，或者阴阳衰败。治疗多以益肾助气化为主，气化得行则水运得通，疫毒之气易散。常用参芪地黄汤加减、真武汤、济生肾气丸等经方在防疫一线得到广泛应用，疗效显著，能明显减少蛋白尿和血尿，改善肾功能。

综合上述，新冠病毒不仅损伤人体肺脏，也同时损害脾胃和肾脏，从而导致多脏器的损害衰竭，所以我们在救治新冠肺炎患者时，也应同时应考虑对脾胃和肾脏的保护，特别是对肾脏的保护，不仅可以有效预防新冠病毒对肾的损害，也防止整体病情加重恶化。而提升人体正气、顾护脾胃和益肾助气化是我们防治新冠病毒对肾损害的三把利剑，只有合理适当运用三把利剑，我们才能更好的帮助患者的进行综合治疗和快速康复。