医源性输尿管狭窄的损伤原因及治疗

王健智，曾文彤

（成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072）

0 引言

据研究可知，大约有75%的输尿管狭窄来源于医源性的损伤[1]。因为输尿管为细长的管道，贯穿腹膜后腔和盆腔上部，与腹腔及盆腔重要器官及血管密切相邻，并且在手术的过程中输尿管难以辨认，特别是在出血及粘连严重的情形下[2]。这是泌尿领域的一个罕见且尚不完善的领域[3]。若未予治疗，则可能会造成短期甚则长期的严重并发症。取决于损伤的部位，输尿管损伤和狭窄的治疗方法各有千秋，从内镜处理到复杂的重建，甚至移植肾，即取决于近端、中部或远端输尿管和损伤的长度和严重程度[4,5]；远端的三分之一是输尿管中最常见的损伤部位（约为91%），而中段和近端则很少受到影响（分别约为7%和2%）[6]。由于输尿管原生的解剖结构并且被腹膜覆盖，避免胸骨的外伤和钝性损伤不易伤及输尿管。同时输尿管与妇科、外科常见的解剖结构相邻，如生殖腺血管、子宫血管、子宫颈、髂动脉、肠系膜下血管、乙状结肠和直肠等[7]。综合输尿管独特的解剖特点，这些都是对于输尿管医源性的损伤有一定保护和预防作用的。医源性输尿管损伤，可根据不同的机制，可分为结扎、撕裂、血管神经离断、能量器械相关损伤。结扎而引起的梗阻是输尿管最常见的损伤，而电灼或钳夹引起的穿孔也可能会导致输尿管被部分或全部横断；对输尿管进行大范围的分离止血，会损伤其血管及神经，引起血供受损，从而导致输尿管的蠕动困难；在同一时间，由于许多新技术的问世和各种能量手术器械用于临床，也可能造成输尿管的损伤，这种损伤术中不易发觉，临床症状一般会延迟出现，而这也增加了诊断治疗的难度[8]。

1 诱因

近20年，随着腔镜及使用机器人进行手术技术的发展及普及，妇科手术和普外科手术中出现的输尿管损伤逐渐增多。有文献报道，输尿管的损伤，妇科手术占绝大多数，为64%-82%，而普外和泌尿外科分别占5%-26%和11%-30%[7,9,10]。就妇科手术而言，输尿管损伤在妇科手术中发生率为0.3%-2.5%[11-16]，其中包括切除子宫切除术和盆腔手术。输尿管损伤在普外科手术中，主要发生在结直肠手术，据研究，大约5%-15%的结直肠盆腔操作会出现输尿管损伤[17]，根据腔镜与开放手术下输尿管损伤对比研究，由于在腔镜下输尿管更难辨别，腔镜下结肠切除术开展的初期，输尿管损伤率有所增加[18,19]，但是随着医生经验的增加，腔镜下出现输尿管损伤并不会高于开放手术。而输尿管损伤在泌尿外科中主要发生在输尿管镜操作中[20]，在进行输尿管镜检查时，输尿管穿孔发生的可能性大约为0.6%-1.0%，而大约0.3%-4.1%的患者出现输尿管黏膜的擦伤[21]。

2 诊断和治疗

输尿管损伤的早期诊断尤为关键，延迟诊断及处理则会引起许多并发症，影响患者的预后，甚至降低患者的生存率。若处理不及时，患者可能出现疼痛增加、全身感染、腹腔脓肿、尿性囊肿、输尿管狭窄、输尿管尿瘘以及同侧肾积水、肾功能丧失。输尿管损伤及狭窄的治疗往往是由其发现的位置、时间等来决定的。理想的情况下，这些疾病在发病时就进行治疗和修复，否则治疗主要是恢复排尿，以防止继发性腹膜后纤维化、败血症和肾功能衰竭等并发症。由于输尿管损伤的隐蔽性，大约只有1/3的输尿管损伤可在术中发现，腹腔镜下更容易遗漏输尿管损伤的发现，大约只有12.5%的损伤在术中发现。开放手术及腔道泌尿外科操作中术中输尿管损伤的发现率明显高于腹腔镜下操作，分别达到了43.5%和62.5%[20]大多数受伤者（＞65%）于术后被确诊[5,22]。

虽然对于各种输尿管损伤都有相应的处理，但是术前采取一些措施可以避免输尿管损伤的出现。如果术前评估有风险出现输尿管损伤，最常用的方法就是术前膀胱镜下置入双J管，以便于术中辨认输尿管。另外一点就是使术者充分熟悉输尿管的解剖位置，进一步强化对输尿管损伤的预防意识，2016年Song等[23]报道了一种 新的内镜系统技术，可提供输尿管的实时图像，来判断输尿管的位置并估算输尿管壁的厚度，以此来减少医源性损伤的发生。

输尿管损伤根据损伤的部位，类型及损伤程度不同需采取不同的修复方法：①单纯的输尿管钳夹伤、结扎扭曲，如无缺血坏死，则可单纯松解，留置双J管引流减压。若出现离断损伤，或是缺血坏死需修剪离断时，基于输尿管离断水平，可行输尿管膀胱吻合，留置双J管引流减压。②大多数狭窄位于输尿管的下1/3处，在肾盂边缘以下，可以用输尿管膀胱造口术修复。非回流技术是预防和临床共识，因为它尽量减少膀胱尿道反流，感染风险和继发性肾衰[5,24]而在提出的许多技术中，Lich-Gregoir和Politano-Leadbetter所描述的技术更受欢迎。回流保护是通过膀胱外或经膀胱造瘘口进入黏膜下层（通常是输尿管直径的三到四倍）来实现的[25-28]。③如果必须覆盖更长的长度，例如输尿管中段缺损，或者输尿管远端的血供有问题Boari管化膀胱皮瓣单独或联合应用可使用psoas挂接装置（覆盖12-15cm）。这里是将膀胱向前切开，然后用头骨翻转的皮瓣肾小管及输尿管进行不回流移植。为了避免皮瓣缺血，从长到宽不应超过3:2的比例。在随访的4-5年之中，两种技术都显示有希望的长期结果达到了97%的成功率[29]。④若输尿管损伤出现在中1/3段时，单纯离断无明显缺失时也可行输尿管端端吻合，出现长段损失端端吻合张力过大时容易引起吻合口愈合不良出现尿瘘或是输尿管狭窄，此时，通过膀胱腰大肌悬吊及膀胱肌瓣输尿管成形的帮助下，以行输尿管膀胱吻合术。膀胱肌瓣输尿管成形术是一种解决长段输尿管损失非常有效的方法，甚至可吻合至肾盂[22]。根据一系列临床观察，以膀胱肌瓣输尿管成形术治疗输尿管中下段长段损失的效果较为满意，无尿瘘和再次狭窄，而且这种术式也降低了手术的难度及对手术时机的限制，不需要在瘢痕组织中分离输尿管，这样不仅减少了对输尿管以及吻合口血运和张力的破坏，并且减少了吻合口狭窄及尿瘘等并发症，避免施行复杂的回肠代输尿管或自体肾移植术[30]。⑤输尿管损伤大部分都出现在远端1/3段，若输尿管损失短可行输尿管膀胱再植，如果损失段较长不能进行无张力缝合，可行膀胱角悬吊，减低压力，留置双J管及导尿管。

在目前的情况下，开放手术仍然是治疗复杂性输尿管损伤的主要方法。然而，腹腔镜和机器人辅助的治疗方法是不断地在改进和扩展到了不同的适应证中[31]。虽然微创技术在神经反馈方面受到限制，显示出更长的手术时间，但它们已经被证明能减少出血量，缩短停留时间[32]。特别是随着机器人平台的广泛采用，传统治疗逐渐被取代。

历史上第一次腹腔镜下输尿管造口术是在1992年[33]。自那时起，输尿管造口术一直是腹腔镜手术和机器人手术最常见的方法，且有报告显示可以达到一样的成功率，高于90%[31,34]。

3 结论

输尿管的损伤和狭窄多由医源性的因素引起，且大多累及输尿管远端三分之一。治疗取决于影响范围，病因和时机的诊断，在造成伤害的同时进行创伤的修复是最理想的时间。治疗中最重要的是恢复患者的排尿，大多数轻微的损伤可以用内视镜置入支架进行治疗。

如果必要的话，输尿管造口术可以和补骨术联合应用于远端狭窄处。输尿管输尿管吻合术或Boari皮瓣可用于中、近端狭窄的治疗。只有很少的肾输尿管吻合术、自体肾移植或回肠代用品尚未完善。虽然输尿管重建仍然是一个开放的领域与平台，手术腹腔镜和机器人辅助手段越来越多地采用取得令人鼓舞的结果。