肩锁关节脱位手术治疗进展

丁二虎，卢弘栩，戴永平，曹毅

（1.南通大学附属如皋医院，江苏 如皋 226500； 2.南通大学附属医院，江苏 南通 226000）

0 引言

随着技术的不断发展，肩锁关节周围结构的功能和韧带动力学特征的逐渐清晰，临床应用上也呈现出众多的治疗方法。技术研究的不断深入，Endobutton 钢板解剖重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，目前在临床上逐渐推广使用。生物力学资料表明三 Endobutton 技术解剖重建喙锁韧带优于其他重建喙锁韧带的方法，包括改良 Weaver- Dunn 技术等，但Endobutton 与改良 Weaver-Dunn 技术对于肩锁关节脱位治疗的临床疗效比较尚未报道。此文主要根据近年来国内外相关文献中肩锁关节研究，了解目前肩锁关节的治疗方法，并重点探索三 Endobutton 和改良 Weaver-Dunn 技术治疗肩锁关节脱位的研究进展，并将肩锁关节脱位的解剖特点、分型及治疗方法等进行综述。

1 肩锁关节脱位的解剖特点

肩锁关节由锁骨远端与肩峰内侧面构成，其中喙锁韧带，与关节囊及其加厚的部分形成的肩锁韧带、三角肌和斜方肌的腱性部分共同组成一个稳定的动力结构系统[1]。肩锁韧带及其关节囊周围结构，又称肩锁关节韧带关节囊复合体，包含肩锁关节囊及肩锁关节上、下、前、后韧带以及三角肌和斜方肌的筋膜加强等结构，主要是维持肩锁关节水平方向的稳定，其平均厚度为 2.0-5.5mm[2]，肩锁关节之间的间隙平均为（3.86±0.93）mm[3]，生物力学研究表明，肩锁韧带复合体可以抵抗 50%的肩锁关节向上脱位和 90%的向后脱位[4]，一旦切除后可导致锥状韧带和斜方韧带分别比正常时多荷载 2 倍和0.66 倍的压力负荷[5]。喙锁韧带主要是维持骨外端垂直方向的稳定，其真正的生物力学作用是悬吊锁骨和肩胛骨，这对于肩胛带静态结构的维持和支持力学平衡极为重要[6]。肩锁关节中锁骨可相对肩胛骨有微动，并沿锁骨长轴旋转，这对肩关节正常运动有着重要的作用。上肢带靠肩锁关节尤其是喙锁韧带悬吊固定，并通过锁骨将力传递到中轴骨，所以喙锁韧带在稳定肩锁关节具有重要意义[7]。喙锁韧带包括外侧斜方韧带和内侧锥状韧带，距锁骨远端的距离分别为 47mm、25mm，平均长度为 19mm[8]。除此之外，喙突与肩峰之间由喙肩韧带连接，主要起缓冲压力，防止肱骨头向前上方脱位的作用。

2 肩锁关节脱位的临床分型及影像学检查

2.1 分型

随着对疾病的进一步认识、损伤机制的研究以及影像学的发展，目前应用比较常用的临床分型主要包括两个主要的分型，分别为 Tossy 分型和 Rockwood 分型。Tossy 分型[9]是由 Tossy 于 20 世纪 60 年代首次提出，将肩锁关节脱位分为三型，即Ⅰ型为关节囊及肩锁韧带不完全破裂，喙锁韧带完整，X 线片显示锁骨只有轻度移位；Ⅱ型为关节囊及肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，X 线片显示锁骨远端外端直径的一半上翘超过肩峰；Ⅲ型为关节囊及肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，X 线片显示锁骨远端完全高出肩峰端。Rockwood 分型[10]是由Rockwood 等于 20 世纪 90 年代提出将肩锁关节脱位分为六型，即Ⅰ型为肩锁韧带损伤或者部分撕裂，但仍保持完整，喙锁韧带完整，肩锁关节稳定；Ⅱ型为肩锁韧带撕裂，喙锁韧带损伤，锁骨远端具有水平不稳定。Ⅲ型为肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，三角肌和斜方肌附着点撕裂，锁骨远端在水平和垂直位皆不稳定，X 线片可见锁骨远端移位明显，喙锁间距增大 25%-100%；Ⅳ型为肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，锁骨后移进入或穿透斜方肌，移位固定时，肩关节后方皮肤张力过高；Ⅴ型为肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，锁骨远端移位更加严重，锁骨远端在水平和垂直位皆不稳定，X 线片示喙锁间隙增大100%-300%；Ⅵ型肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，X 线片示锁骨远端位于肩峰或喙突下，喙锁间隙小于正常值，此型脱位少见，一旦发生表明损伤严重。

2.2 影像学检查

通常损伤时，需要摄片检查肩锁关节情况，主要有：双侧肩锁关节穿胸位片、腋位片及 Zanca 位片[11]（患者正面对着X 线机球管，球管向上倾斜 10°-15°，摄双侧肩锁关节），但要注意喙突有无合并骨折等情况。常规检查即可明确诊断，如平片无明确诊断，可行 CT 或者 MRI 检查以进一步明确诊断。

3 肩锁关节脱位的生物力学分析

肩锁关节中锁骨可相对肩胛骨有微动，并沿锁骨长轴旋转，这对肩关节正常运动有着重要的作用。国内外学者通过生物力学研究，肩锁关节在维持关节静态及动态系统中稳定的机制。Fukuda 等人研究发现，限制肩锁关节向上移位的主要结构是锥状韧带和斜方韧带[12]。Mazzocca 等人在进行标本研究报道出肩锁韧带主要限制肩锁关节水平方向的移动和锥状韧带在抵抗负荷时起主要作用[13]。Debski 等人观察到肩锁关节囊韧带复合体是维持肩锁关节水平稳定的主要因素，在切除肩锁关节囊后，和正常状态相比，锥状韧带增加了227%的前方负荷，斜方韧带增加了 66%的后方负荷[5]。生物力学研究显示，肩锁关节中韧带结构具有重要作用，且每一类结构作用也不一样。在进行肩锁关节修复治疗时，有巨大的指导意义。

4 肩锁关节脱位的治疗

按照 Rockwood 分型标准，目前，Ⅰ、Ⅱ型的肩锁关节脱位常规使用保守治疗，虽然保守治疗中方法不一，比如有 Zero位固定法、悬吊上肢加绷带固定等，但治疗结果总体令人满意，但治疗后的有些患者出现肩关节疼痛、活动受限等并发症。刘燕洁等通过对 38 例急性 RockwoodⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位的患者采用非手术治疗，平均随访 19 个月，末次随访按Constant 评分优良率为 89%，同时有 9 例出现肩关节疼痛，3例有活动受限，影像学上 8 例显示肩锁关节半脱位，10 例患者出现肩锁关节退行性改变[14]。Mouhine 等人对肩锁脱位患者进行保守治疗，术后出现肩关节疼痛、肩锁关节触压痛等情况[15]。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型采用手术治疗，然而 RockwoodⅢ型的治疗方法仍然存在着争论[16]，但对于部分运动员及高运动量的年轻人仍需进行手术治疗[17]。随着对肩锁关节功能认识的不同，手术治疗肩锁关节脱位方式的变化，大致分为两类：（1）非韧带重建手术：包括克氏针、张力带、螺钉、缝线以及肩锁钩钢板等单独或者联合术式[18]，Bosworth 螺钉等单独或者结合修复肩锁韧带术式[19]，此类属于刚性固定关节手术，术中（锁骨骨折、内固定断裂等）及术后（肩关节疼痛、活动受限，肩峰撞击等）并发症较高，而且需二次手术取出内固定物影响临床效果[18-20]。（2）韧带重建手术：以 Meaver-Dunn 为代表的传统和改良术式[21]和 Endobutton 技术、肌腱移植技术等术式[22]，此类属于弹性重建喙锁韧带，既能有效地复位肩锁关节和保持锁骨旋转活动度，而且具有良好的固定强度和操作简便等优点，更无需二次手术等问题[21,22]，近年被临床接受。现治疗肩锁关节脱位的手术方式有 100 多种，尚无哪一种手术方式可以明显优于其他手术[23]。

4.1 锁骨钩钢板内固定术

锁骨钩钢板应用比较普遍，其优势在于手术简便，坚强固定，处理合并锁骨 骨折，以及利于术后早期行功能锻炼[24]。锁骨钩钢板是根据肩锁关节解剖结构 设计，钢板的固定原理是通过肩峰下的钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用，从而限制肩锁关节在水平、垂直、旋转三个方向的移动，维持关节稳定，同时又能保留肩锁关节的功能，有助于早期功能锻炼与恢复[25]。锁骨钩钢板有WOLTER钢板和 AO 钢板两种，前者需要借助特定装置插入肩峰下，现临床已少用，后者只需直接插入肩峰下即可。韩纲等人报道使用 AO 锁骨钩钢板治疗 31 例 TossyⅢ型肩锁关节脱位的患者，术后随访到 24 例患者，平均随访时间为 22 个月，按 Constant[33]评分，内固定取出前后分别为（76.5±8.6）分、（99.5±1.0） 分，指出不去除内固定钢板，部分患者肩关节功能将受严重影响[26]。Sun 等利用锁骨钩钢板治疗 72 例Ⅲ度肩锁关节脱位合并 NeerⅡ型锁骨远端骨折患者，观察到肩关节功能与术前相比，明显改善，但术后 3-6 个月复查摄片时发现肩峰下骨溶解，应予以注意[27]。锁骨钩钢板的优势在于设计符合锁骨形态及肩锁关节解剖特点，锁骨钩钢板表面设计光滑，从而允许肩锁关节的微动。此类手术临床疗效令人满意，但同时术后出现肩峰下磨损、骨溶解、肩峰撞击、脱钩、内固定断裂等并发症，影响关节的正常功能。

4.2 改良 Weaver-Dunn 技术

1972 年，Meaver和 Dunn两位学者最初提出 Meaver-Dunn 手术[21], 即锁骨远端切除、切断喙肩韧带的肩峰端转至锁骨远端固定的手术方法。OkiS等研究发现用转移的喙肩韧带重建喙锁韧带的强度只有原先的 25%[28]。Meaver等最初提出手术时也发现转移分喙肩韧带可能和肩锁关节持续疼痛、不稳定和再发脱位有关[21]。为了提高固定效果和减少术后并发症，将内固定的材料等进行改良，把移植肌腱或者高强度缝线用于喙锁韧带重建，并将喙肩韧带或者部分联合腱转位固定于锁骨远端，从而明显增加了固定效果以及改善术后并发症，此技术称为改良 Weaver-Dun法。这种改良术式加用现在科技下的最新的内固定材料（如转移肌腱、高强度缝线等），临床治疗急慢性肩锁关节脱位获得了良好的临床效果。LaPrade等用动力学评估观察到此种术式接近肩锁关节活动的正常状态，但锁骨相对于肩峰在前方、下方活动度增加[29]。Jiang等于 2007 年提出，将该技术中移植的异体肌腱及高强度缝线主要用于重建喙锁韧带，提供固定强度，而将联合腱外侧半翻转并固定于锁骨远端骨髓腔是为了改善重建后喙锁韧带的愈合状况，并最终提高固定强度,通过对 38 例 RockwoodⅣ型、Ⅴ型和部分Ⅲ型患者治疗，平均随访 38.7 个月，按照 ASES 评分标准，末次随访平均得分91.4，患者平均上举为 148.2°，外旋为 38.0°，患者满意度达到89%，临床效果较好[30]。此种方法避免对本身喙肩韧带的损伤以及其相关并发症的出现，一种安全有效的手术方式。改良 Weaver-Dun技术的优势在于：一方面为喙锁韧带间是弹性重建，而非刚性固定，从而保持了肩锁关节作为微动关节的活动度；另一方面为此类手术只需一次手术，而非二次手术取出内固定材料，减少患者创伤；除此之外，该类手术切除部分锁骨，从而减少肩锁关节炎的发生，为患者后期活动减少更多关节疾病的发生。此种手术也有一定的缺点，比如肩锁关节不稳定、肩部疼痛、复位丢失率高、肩关节活动受限等情况，同样引起了临床医师的注意。安维军等通过对 22 例肩锁关节脱位或合并骨折脱位患者，其中男性 16 例，女性 6例，年龄28-42 岁，平均 31.4 岁，按照 Rockwood分型：Ⅲ型16 例，Ⅳ型 2 例，Ⅴ型 4例，采用 JOA[32]肩关节疾患治疗成绩判定标准，满分 100 分，其中疼痛 30 分，功能 20 分，活动度 30 分，X 线评价 5 分，关节稳定性 15 分，术后所有患者评分在 85-97 分，平均 93 分，18 例患者达到理想活动度，但有4 例出现肩关节活动受限[31]。

4.3 Endobutton技术

2007 年，Struhl 首先将 Endobutton 技术从膝关节韧带重建引入到肩锁关节脱位的治疗上，并取得满意的效果[22]。早期生物力学实验证实 1 股 5 号Ethibond 缝线强度和喙锁韧带的胜利强度相当，约 500N, 而环形袢的强度和刚度超过自身喙锁的韧带的 40%[37]。侯春林等应用生物力学研究表明喙锁韧带在维持肩锁关节的稳定中起着重要作用[34]。因此对治疗肩锁关节脱位患者而言，重建喙锁韧带尤为重要，Endobutton 技术作为喙锁韧带重建技术的方法之一，逐渐应用于临床。卢笛等应用双 Endobutton 技术初步治疗 6 例患者，术后肩关节功能恢复良好[35]。陈云丰等采用 Endobutton技术治疗 31 例肩锁关节脱位的患者，男 29例，女 2 例，年龄 25-66 岁，平均 41 岁，平均随访时间 15.2 个月，显示术后VAS 评分明显提高，Constant 评分也明显改善，文献也得出Endobutton 技术具有解剖复位、持续稳定的固定、符合生物力学要求、手术创伤小、术后并发症少及无需二次手术取出等优点, 应用其治疗重建喙锁韧带 治疗肩锁关节脱位可获得满意疗效[36]。随着研究的不断发展，Endobutton 技术开始由两块钢板向三块钢板转变，国内外文献报道治疗结果较好，但两者之间谁更优势报道少见。吕书军等从生物力学研究显示三Endobutton 钢板重建肩锁关节的生物力学性能，在强度、刚度均远超过初始的喙锁韧带的生物学性能，而三 Endobutton 钢板重建肩锁关节复位的性能和效果比双 Endobutton 钢板重建更具力学优势[38]。Lim 等通过使用 3 个固定纽扣钢板和两股合成的 5 号纤维线，分别重建锥状韧带和斜方韧带，是一种解剖、弹性固定肩锁关节的方法，对 5 例患者随访 6 个月，复位稳定，功能良好，长期效果有待进一步观察[39]。Lu 等通过对 80 例急性肩锁关节脱位患者用三 Endobutton 钢板或双Endobutton 钢板技术治疗，发现两者临床结果相似，且认为三Endobutton 钢板治疗费用更高[40]。Endobutton 钢板技术是一种动态稳定，符合肩关节的生物力学要求，其组织相容性好，无其他材料并发症。此技术不损伤喙肩韧带、联合腱，而且也不需要切断锁骨远端，从而避免了肱骨头移位、肩袖损伤等并发症的出现，近年来广泛应用于临床。

综上所述，针对不同肩锁关节脱位患者，手术方案目的都是完全整复脱位，固定可靠，保证修复或重建相关韧带组织、关节囊及肌肉附着处等的愈合，满足肩锁关节微动，尽量早期恢复正常活动，提高患者愈后生活质量的要求。现在采用Endobutton 技术解剖重建喙锁韧带，以弹性固定的方式修复符合现代手术发展治疗方向。