超微经皮肾镜取石术治疗儿童上尿路结石的疗效分析

叶尔番·艾尔肯，刘东

(新疆维吾尔自治区儿童医院，新疆 乌鲁木齐 830000 )

0 引言

泌尿系结石是最常见的泌尿外科疾病之一，过去的十年中儿童的发病率呈现不断增长的趋势[1]。对儿童上尿路结石进行有效的治疗一直是泌尿外科临床上研究的难点[2]。近年来泌尿内窥镜技术逐步发展，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)的适应证逐渐扩大，已成为儿童上尿路结石的治疗方法之一[3]。PCNL从最早的标准通道（F24～30）到微通道（mini-PCNL)[4]，再到超微通道（supermini-PCNL, SMP），演变趋势逐渐微创化[5]。本研究回顾性分析2017年2月至2020年6月我院收治的52例上尿路结石患儿临床资料，探讨SMP技术在儿童上尿路结石治疗中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共收集52例(56侧)患儿资料，男童37例，女童15例，均为维吾尔族，单侧上尿路结石 48例，双侧上尿路结石4例；年龄18～126个月，中位年龄38.5个月。入院行血常规、血清电解质、血清尿酸、尿常规检测，留取清洁中段尿培养，泌尿系B超，泌尿系平扫CT 检查。术前检查发现肾积水43例，泌尿系感染37例，尿培养阳性21例；肾盂结石40侧，肾下盏结石 13侧，输尿管上段结石3侧，结石 CT 片上最长径12～25mm，平均（18±5）mm。尿培养阴性患儿术前1天给予预防性抗生素治疗，尿培养阳性者静脉应用敏感抗生素，待培养阴性后手术。

1.2 方法

全身麻醉，患儿取膀胱截石位，输尿管镜逆行留置F4～F5输尿管导管，经导管逆行滴注生理盐水，建立人工肾积水，膀胱留置导尿管与输尿管导管固定。改俯卧位消毒铺无菌巾，B超探头与脊柱呈30°角探查肾脏及周围脏器，明确穿刺目标肾盏，18G穿刺针自肾盏穹窿部进针，B超实时观察进针深度。穿刺成功拔出针芯尾端见尿液溢出，置入J型导丝，将穿刺通道扩张至F12～F14，置入相同大小的特制金属鞘，安装“卜”形鞘，连接标本收集瓶及负压吸引器。置入F6.0超细肾镜，选择200～365μm钬激光光纤碎石，碎石同时利用负压将石屑吸引至收集瓶中，手术结束前进行B超检查，无残留结石直接退出金属鞘。52例患儿B超引导下穿刺肾上盏8例、中盏37例、下盏7例；采用F12通道29例，F14通道 23例。

1.3 观察指标

记录患儿手术时间，术后无管化率，手术当日复查血红蛋白（Hb）、红细胞压积(HCT)，观察并记录患儿术后并发症情况，术后住院时间。于术后第1天及术后1月进行KUB或泌尿系B 超检查，评估结石清除率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料用百分比(%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

48例单侧肾、输尿管结石患儿一期完成手术，4例双侧肾结石分二期进行手术，均单通道碎石、取石。记录52例患儿手术时间，自建立通道至退出金属鞘的时间35～55min，平均（46.28±15.32）min，术后部分无管化率为86.4%，完全无管化率为75.5%。手术当日 Hb 下降4～15g/L，平 均（8.0±3.56）g/L，术 后 HCT下 降 0.03～0.065，平均 (0.037±0.016)，术后平均住院天数为（3.9±2.0）d。手术后第1天进行KUB检查，结石清除率为86.7%，术后1个月结石清除率为92.8%。3例患儿术后出现发热，体温37.6℃～39℃，经抗感染治疗后治愈；血尿2例，予药物止血、卧床休息等保守治疗尿液转清；1例患儿术中B超检查发现腹腔积液，给予14G套管针腹腔穿刺引流治愈。52例患儿术后并发症ClavienⅠ级5例，Ⅲb级1例，无输血、感染性休克、脏器损伤等严重并发症。

3 讨论

泌尿系统结石的发病率约为2%～20%，其中小儿泌尿系统结石发病率为1%～5%，并且存在逐年增高的趋势[1,6]。新疆作为小儿泌尿系统结石的高发地区，尤其是维吾尔族儿童发生上尿路结石的几率较高，结石高发可能与饮食习惯、地理环境、父母受教育程度以及遗传因素等有关[7]。

文献报道儿童上尿路结石自发排出率为34%～47%，超过一半以上的儿童上尿路结石仍需要进行治疗[8]。目前儿童上尿路结石的主要治疗方法包括体外冲击波碎石(ESWL)、PCNL 和输尿管软镜碎石术[9]。虽然已有少量的病例研究证明ESWL对小儿肾脏的功能没有显著的损害，但不可忽视的是，这种治疗对于小儿的肾脏本身以及性腺的长期潜在影响仍需进一步的研究[10]。腔镜泌尿外科技术的进步，使得开放手术方式逐渐向更微创方向发展，其中标准通道PCNL是上尿路结石，尤其是肾结石治疗的金标准[11]。微通道PCNL 在成人及儿童上尿路结石的治疗中均取得显著的疗效[11-12]，但该手术仍可引起尿液外渗及出血等并发症[13]。因为儿童与成人比较，其肾脏的大小、解剖结构、血管分布等各个方面存在一定差异，SMP相比标准通道及微通道 PCNL更适用于儿童上尿路结石的治疗。在严格把握手术适应证的情况下，采用SMP 对上尿路结石的患儿进行治疗可最大程度地保护肾功能，提高其治疗的效果[14]。

由于儿童肾盏空间小、肾皮质较薄，采用F16以上的筋膜扩张器进行穿刺扩张时，因筋膜扩张器直径较粗，尖端锐利，可造成肾脏盏颈的损伤，严重者损伤肾脏漏斗部及对侧壁，引起出血、形成假道等风险。SMP扩张的通道一般为F12～F14，金属鞘芯短，尖端圆钝，可降低在扩张过程中发生肾脏盏颈及对侧黏膜的损伤。与穿刺鞘连接的“卜”形鞘，具有独立的灌注及吸引通道，碎石过程视野清晰，术中钬激光击碎的结石及灌注液，经负压吸引器吸入特制的收纳瓶中，一方面可降低肾盂内的压力，同时加快取石过程，可缩短手术时间，提高术中结石清除率[15]。曾国华[16]等的研究报道指出，SMP的术中结石清除率可达85.8%，排除无临床意义的小残余结石情况，其结石清除率可达95.8%。本研究中52例患儿术后第1天和术后1个月的结石清除率分别为86.7%、92.8%，表明儿童SMP手术有较高的结石清除率，与其他学者报告的研究结果一致[14-15,17]。

标准通道和微通道PCNL术后需留置肾造瘘管及双“J”管，可降低通道出血、尿液外渗发生的风险，但患儿术后肾区疼痛，膀胱刺激症状增加，延长解痉镇痛药物的使用及术后住院时间，留置的双“J”管需二次手术取出，增加了麻醉风险和住院费用。术后无管化是SMP的特点[5]，完全无管化为术后不留置肾造瘘管及双“J”管，仅留置F5输尿管导管，术后随导尿管一起取出；部分无管化为未留置肾造瘘管，仅留置双“J”管。52例患儿术后部分无管化率为86.4%，完全无管化率为 75.5%，该操作可降低患儿术后疼痛，膀胱刺激不适，起到快速康复，缩短术后住院时间效果。SMP手术中对于无明显活动性出血，无残留结石，无集合系统损伤，无输尿管狭窄、结石梗阻等情况下，可进行完全无管化处理。

本组2例患儿术后出现血尿，其原因为早期开展手术对SMP器械操作不熟练，损伤肾脏黏膜造成出血，故SMP术者需具有一定经皮肾镜手术的经验，术中尽量避免过度摆动镜鞘，以减少对肾脏造成的损伤。本组3例患儿术后出现发热，究其原因为围手术期感染控制不佳所致，故术前泌尿系感染者需选用敏感抗生素治疗，待尿培养转阴后方可行手术，术后继续抗感染治疗。1例患儿术中B超检查发现腹腔积液，故在保证手术安全、有效的前提下, 应尽量减少冲洗液的灌注，缩短手术时间，及时腹腔穿刺引流避免引起腹腔感染。

通过初步临床应用研究，B超引导下SMP治疗儿童上尿路结石疗效确切，术后结石清除率高，并发症发生率较低，可将其作为儿童上尿路结石治疗的一种选择方案。