低温等离子扁桃体切除术后继发性出血的危险因素分析

扁桃体切除术后出血是一种严重的术后并发症[1-3]，出血现象如果预防不恰当，止血困难，严重者可危及生命。扁桃体切除术后出血分为原发性(24 h内)出血和继发性出血(24 h后)。原发性出血被认为与手术技术有关；继发性出血被认为与手术技术无关，主要在术后10 d内观察到，发生率为0.8%～3.0%[4]。目前，国内多数研究主要关注不同手术方式、手术技巧对扁桃体术后出血的影响，少有学者研究扁桃体切除术后继发性出血的相关危险因素。本研究对我院耳鼻喉科全身麻醉下行扁桃体低温等离子切除术病人的相关临床资料进行回顾性分析，探讨扁桃体低温等离子切除术后继发性出血的危险因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年1月于我科行扁桃体低温等离子切除的病人135例，男72例，女63例；年龄60～67岁，平均(63.23±1.52)岁。入组标准：(1)急性扁桃体炎每年急性发作5次及以上，急性发作间歇期可伴或不伴言语障碍、吞咽、呼吸困难等症状；(2)咽部不适感，查看发现扁桃体及腭舌弓呈暗红色慢性充血，外表凹凸不平，有瘢痕或黄白色点状物，且挤压腭舌弓有分泌物从隐窝口溢出；(3)扁桃体进行性增大，影响进食和讲话，怀疑恶性可能；(4)阻塞性呼吸睡眠暂停病人。排除标准：(1)近2周有扁桃体急性炎症发作史；(2)自身免疫性疾病和其他消耗性疾病病史；(3)有明确血液系统疾病。急性炎症发作的病人术前抗感染治疗2周以上再行手术。所有病人均完善术前常规检查和标准化问卷出血史评估，所有病人手术方式相同。

1.2 出血病史收集 责任护士接诊，携带出血病史标准化问卷及移动护理车至床旁，常规进行护理体检及资料收集(采集出血史资料)。标准化问卷主要收集老年病人的凝血功能(包括复发性鼻出血、月经史、牙龈出血、皮下瘀斑瘀点、术后出血史)。对既往有出血病史的病人建立出血史资料卡，通知医生，并告知病人及家属出血史对疾病的影响，同时将数据标注至病历首页。本次入组病人凝血功能均正常。

1.3 手术方法 采用低温等离子扁桃体切除术。

1.4 术后处理及随访 所有病人术后均予普米克令舒雾化、抗生素预防感染、预防出血等治疗。出院后为继发性出血高危期，继续随访1个月。

1.5 收集指标 (1)病人一般资料：包括性别、血压、糖尿病、吸烟。采用欧姆龙上臂式自动电子血压计，指导病人裸露上臂，血压仪的袖带下缘在肘窝上方2～3 cm,松紧以能塞2个指头为宜，测量病人清晨卧位血压值。(2)术前相关情况：采用BS-6800血液细胞分析仪(深圳迈瑞公司)检测RBC、WBC、PLT；德国Desting Plus全自动血凝分析仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)等，其中血液样本为清晨空腹状态下抽取的静脉血。(3)既往出血病史：反复鼻出血、月经过多或时间过长、反复牙龈出血、皮下瘀紫、严重术后出血等病史。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 20.0 软件进行数据整理，计量资料组间比较采用t检验或非参数检验，计数资料组间比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后出血情况 本组135例病人，术后出血者10例，均为继发性出血，总出血率为7.41%，其中扁桃体下极出血4例，扁桃体窝弥漫性出血6例。8例出血者继发性出血主要集中发生于术后7～14 d，2例迟发性出血发生于术后20 d左右。

2.2 术后继发性出血危险因素分析 单因素分析显示，出血组既往出血史比例高于未出血组，差异具有统计学意义(P<0.001)。2组性别、术前抗感染治疗、血压、糖尿病、凝血功能、高血压、吸烟等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 出血相关危险因素的单因素分析(n，%)

3 讨论

近年来，由于低温等离子切除扁桃体为术者提供了一个无血的术野，并且不用频繁更换手术器械，减少术中出血而被广泛应用于临床中。但文献报道，其术后仍有一定概率发生出血、感染等并发症。本研究术后出血率为7.41%，这与国内外报道的术后出血率相近[5]。

引发扁桃体切除术后出血的原因是多方面的。本研究结果表明，在病人术前凝血功能均正常的背景下，既往有出血病史者行扁桃体切除术后发生出血的概率高于没有出血病史者。本研究结果提示，在扁桃体切除术之前应该采集病人的既往出血病史，因为既往有出血病史可使出血风险增加，而凝血功能的实验室筛查结果并没有显著的预测出血风险升高的能力。识别既往有出血病史的病人可以帮助护士实施有效的综合护理干预，减少术后出血的发生，或者能够及时发现术后出血并处理。对于发生术后出血的有既往出血病史的病人应进一步检查凝血相关指标(例如Vonwillebren因子，凝血因子7、8、9)，以排除凝血相关疾病。性别是否影响术后出血国内报道不一，有研究认为男性吸烟比例高，对咽喉部有损伤，故男性病人术后出血风险较女性出血风险高[6]。本研究结果表明，性别与术后出血无显著相关性，可能与不同文献的研究对象、手术方式以及术后出血判断标准不同有关。本研究结果表明，伴高血压、糖尿病病人较不伴上述疾病病人术后出血风险并未增加。

综上所述，既往出血病史是低温等离子扁桃体切除术后出血的主要危险因素，而术前凝血功能筛查并没有显著的预测出血风险升高的能力。因此，识别既往有出血病史的病人，将有助于临床医生提供最佳手术管理,有助于临床护士提供优质有效的围手术期护理。