综合护理干预在老年房颤病人第二代冷冻球囊消融术中的应用

第二代冷冻球囊消融(cryoballoon ablation，CBA)是新近发展起来的针对心房颤动(房颤)的一种成熟的手术方式[1]，其原理是通过液态制冷剂的吸热蒸发带走目标组织的热量，使该病变部位温度降低，破坏异常电生理性质的组织，从而消除房颤的根源[2]。然而，CBA术中可因低温导致胸痛等不良反应，即使在常规使用镇痛药物的情况下，仍会因为药物剂量不足或病人个体对药物的敏感性差，给病人带来较差的心理感受，老年病人中尤为常见，严重时影响手术进程，导致手术并发症。本研究对行CBA术的老年房颤病人实施综合护理干预措施，该护理干预是以老年房颤病人身体状况为基础而采取的一系列针对性的护理措施，旨在减轻病人术中胸痛程度，控制镇痛药物使用剂量，减少不良反应发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选我院2019年8月至2020年12月行CBA术治疗的房颤病人106例，男73例，女33例，年龄(69.0± 5.8)岁。采用随机数字表法分为试验组(n=53)和对照组(n=53)。纳入标准：(1)择期行CBA的房颤病人；(2)年龄≥60岁；(3)愿意参加此研究并配合的病人。排除标准：(1)听力障碍的病人；(2)沟通障碍、不配合的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：实施常规护理。病区护士按照医嘱实施术前术后的护理，包括术前向病人简单讲解相关疾病知识，告知术前准备注意事项；术后观察穿刺处伤口情况，记录生命体征；出院前告知饮食、活动、服药等相关注意事项。

1.2.2 试验组：在对照组基础上实施综合护理干预(由导管室护士实施)。具体措施如下：(1)术前访视：由导管室护士在手术前1 d对病人进行床边访视及全面评估，包括对相关疾病知识和手术知识的了解程度、对手术的耐受性、既往疼痛经历等。根据评估结果，对病人采取有针对性的健康教育，着重个体化疼痛宣教。为病人讲解CBA的基本原理、手术过程、术中可能出现的不适、需要病人配合的注意事项、疼痛数字评分方法、深呼吸放松技术等。通过手机观看CBA手术视频，让病人直观了解手术过程。(2)心理护理：了解病人的心理状态，对手术产生恐惧和焦虑的病人给予精神鼓励和安慰。选取合适的音乐让病人循环收听，减轻其焦虑情绪；对入睡困难的病人，在术前晚22:00给予催眠药物口服，保证良好睡眠，增加手术耐受性，提高手术成功率。(3)导管室优质护理：病人手术当天提前10～20 min接到导管室等候区，使用状态焦虑量表对病人进行心理评估。等候区循环播放CBA围术期宣教视频，并备有书刊和当日报纸供病人翻看。手术前，协助病人如厕，排空大小便。病人进导管间前，调节室内温度22～24 ℃。使用加温至37 ℃的碘伏消毒液进行手术区域消毒，局部麻醉时统一使用1 mL注射器针头注射利多卡因，减轻病人疼痛感。在动静脉穿刺时，护士站在病人的右侧，轻抚病人右侧肩膀，指导病人做深呼吸，穿刺成功后给病人带上耳机，收听音乐至手术结束。手术过程中，护士密切关注病人生命体征，观察病人面色、表情，听取病人主诉，做出快速、准确的处理。(4)术后回访：术后第2天，导管室护士对病人进行术后回访，评估病人精神状态，评估状态焦虑量表得分、伤口、饮食、活动及术后并发症发生情况，根据评估结果，提出针对性的活动指导方案及健康宣教。

1.3 评价指标 (1)病人手术前后的焦虑情况：采用状态-特质焦虑量表(STAI)[3]中状态焦虑量表(S-AI)进行评定。该量表主要用于评定即刻的或最近某一特定时间或情景的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受，可用来评价应激情况下的焦虑状态。共20个条目，采用4级评分法，评分越高，表明越焦虑。(2)疼痛程度：采用数字评分法(NRS)[4]评估病人的胸痛程度，该量表由0～10标记，0表示无痛，10表示最痛，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。(3)不良反应：观察并记录病人的不良反应，包括恶心、呕吐、迷走神经反射等症状。(4)镇痛药物使用剂量：统计术中芬太尼使用剂量。(5)病人满意度：满意度问卷由导管室自行设计，包括服务态度、沟通技巧、宣教方法、护理指导4个方面共10个条目，每个条目满分10分，共计100分。总分<60分为不满意，60～79分为一般，80～89分为满意，≥90分为非常满意。非常满意及满意记为满意。

2 结果

2.1 2组病人临床资料比较 2组病人年龄、性别、BMI及文化程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料比较(n，%，n=53)

2.2 2组病人CBA术中疼痛程度、芬太尼剂量及不良反应比较 2组病人在消融左上肺静脉(left superior pulmonary vein，LSPV)、左下肺静脉(left，inferior pulmonary vein，LIPV)、右上肺静脉(right superior pulmonary vein，RSPV)及右下肺静脉(right inferior pulmonary vein，RIPV)时NRS评分比较，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。试验组术中芬太尼用量显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。2组病人术中恶心、呕吐及迷走神经反射发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

观察指标时间对照组试验组NRS评分(分)LSPV消融时2.2±1.21.7±0.6**LIPV消融时2.6±0.92.2±0.6**RSPV消融时2.3±1.11.8±0.6**RIPV消融时1.9±1.41.4±0.7*迷走反射(n,%)LSPV消融时18(34.0)13(24.5)LIPV消融时10(18.9)7(13.2)RSPV消融时2(3.8)1(1.9)RIPV消融时00芬太尼剂量(μg)86.0±24.672.5±22.0**恶心(n,%)6(11.3)4(7.5)呕吐(n,%)3(5.6)1(1.9)注:与对照组比较,*P<0.05,** P<0.01

2.3 2组病人术前、术后焦虑评分比较 试验组术前及术后焦虑评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 2组病人术前及术后焦虑评分比较分，n=53)

2.4 2组病人对护理满意度比较 试验组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组病人护理满意度比较(n，%，n=53)

3 讨论

CBA术中因低温引起的胸痛不可避免，术中常规静脉使用阿片类受体激动剂——芬太尼。虽然阿片类药物对围手术期急性疼痛具有快速、有效镇痛的作用，但老年病人生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多，因此专家共识一致认为对于老年病人应尽量减少或不使用阿片类镇痛药物，积极采用多模式镇痛[5]。多模式镇痛包括药物治疗和非药物治疗，后者主要包括冰敷、针灸、经皮神经电刺激(TENS)、物理治疗(按摩等)、心理和认知行为干预等[6]。

综合护理在近年来被逐渐用于临床护理中，其实质是一系列护理干预措施的综合体现，在本研究中主要包括术前访视、心理护理、导管室优质护理、术后回访等护理服务。通过术前访视，可以详细了解病人合并症情况、既往用药史、有无慢性疼痛、药物滥用等，并给予个体化术前疼痛宣教。个体化术前疼痛宣教能有效降低阿片类药物用量，减轻焦虑[5]。同时，本研究术中对老年房颤病人实施音乐疗法，亦取得满意效果。既往研究[7]显示，音乐疗法能够缓解疼痛刺激且抑制疼痛性神经兴奋，起到缓解疼痛的作用，干预效果比平静休息更好，并可减少阿片类药物的使用。本研究结果亦表明，综合护理干预能有效减轻老年病人术中胸痛程度，进而减少了芬太尼的使用剂量。

恶心、呕吐是芬太尼最常见的不良反应[5]，也是迷走神经反射最多见的临床表现。本研究显示，试验组虽较对照组疼痛明显减轻，且芬太尼使用剂量减少，但综合护理干预仍未能有效减少迷走神经反射及恶心、呕吐发生率。既往研究发现[8]，在消融左侧肺静脉(尤其是LSPV)时，可能会影响邻近支配心脏的迷走神经纤维及心脏自主神经节[9]，继而引发心率过慢、血压过低等迷走神经反射。因此,目前多数术者认为，CBA术中发生迷走神经反射，疼痛刺激只是诱发因素之一，原因更多可能与消融部位相关。

本研究结果亦显示，综合护理干预可改善老年房颤病人围术期的焦虑状态，提高护理满意度。分析原因如下：通过术前访视，了解病人心理感受，有针对性地实施心理疏导；病人进入导管室，采取一系列的优质护理措施，如等候区观看手术视频；术中关注病人感受，调节室温、碘伏消毒液加温、穿刺时指导使用放松技术等护理服务，可使病人感到被尊敬和被关心，在心理上获得满足感和安全感，对手术充满信心，因此能安静、顺利地接受手术。术后回访是导管室护理工作的有效补充，是优质护理服务工作的延续，通过术后回访了解病人术后恢复情况，有无并发症，并给予针对性健康指导，强化老年病人的健康意识和行为，促进疾病早日康复。此项措施得到病人及家属的一致好评。

术前访视作为手术室整体护理工作的一项重要内容，其减少病人焦虑、恐惧心理的效果已被充分肯定[10-11]，因此综合护理干预中术前访视必不可少。而优质护理实现了由被动模式到主动模式的转变，真正体现了“以病人为中心”的优质护理服务理念，从而使病人对护理服务的满意程度得到显著提升，降低护患纠纷的发生[12]。

综上所述，对行CBA术的老年房颤病人给予综合护理干预，可有效缓解病人焦虑状态，减轻手术带来的疼痛，从而减少镇痛药使用剂量，有利于促进术后康复；同时也增加了医患沟通、合作，促进病人在围手术期中依从性的提高，并提高对医务人员的信任度和对护理服务的满意度。