原发性与继发性骨髓纤维化骨髓组织形态学观察

刘华+祝艺华+徐宏

（1.宜昌市第二人民医院检验科；2.宜昌市第二人民医院病理科，湖北宜昌 443000）

[摘 要] 目的：观察原发性与继发性骨髓纤维化（Myelofibrosis，MF）骨髓组织形态学特征，为MF的鉴别诊断提供参考。方法：选取我院2010年4月至2015年4月收治的127例MF患者，对其骨髓病理切片实施再评估。按照其病变类型分别纳入继发性MF（Secondary MF，SMF）组、原发性MF（Primary MF，PMF）组，对其骨髓活检标本进行组织病理学评估及统计分析，总结不同原因MF的病理特征。结果：SMF组年龄、血小板≥500×109/L发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者血红蛋白、白细胞及幼粒幼红血症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者骨髓涂片、骨髓切片增生状态及小裸巨核细胞检出率、网状纤维染色程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：SMF发病年龄低于PMF，其骨髓组织增生状态优于PMF但纤维化程度低，据此可明确PFM与SMF的鉴别诊断。

[关键词] 骨髓纤维化；原发性；继发性；骨髓组织

中图分类号：R446 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-064-03

DOI：10.11876/mimt201704026

骨髓纤维化（Myelofibrosis，MF）是由纤维组织替代骨髓造血组织导致的造血功能下降，包括原发性与继发性MF两种类型，前者属骨髓增殖性肿瘤、造血干细胞克隆性疾病，后者是在明确原发病基础上发生的骨髓纤维组织增生及造血功能异常，且临床较为多见[1]。随着近年来造血干细胞在原发性MF（Primary MF，PMF）患者的推广应用与靶向治疗药物的问世，PMF患者预后质量得到了明显改善[2]。患者继发MF症状易被原发病及并发症掩盖，造成误诊、漏诊，导致治疗时机贻误[3]，早期明确MF的诊断并鉴别PFM与继发性MF（Secondary MF，SMF），对及时治疗、保证患者预后具有重要意义。为此，本研究就PFM与SMF患者的骨髓组织形态学差异进行了观察与比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年4月至2015年4月收治的127例MF患者，均经体格检查、实验室检查、骨髓涂片及骨髓活检，并参照国内血液病诊断及疗效标准确诊MF[4]。对患者骨髓病理切片实施再评估，按照其病变类型，将其分别纳入SMF组、PMF组，其中SMF组83例，PMF组44例。83例SMF患者病因分布：慢性粒细胞白血病25例，淋巴瘤18例，急性髓系白血病13例，骨髓增生异常综合征12例，急性淋巴细胞白血病8例，骨髓增殖性肿瘤5例，慢性淋巴细胞白血病2例。

1.2 标本处理

使用骨髓活检针，于患者髂前上棘或髂后上棘穿刺，取2.0 mm×10.0 mm骨髓组织块，以重铬酸钾—升汞—甲醛固定剂固定24 h，而后置于2%硝酸钙中脱钙2.5 h，并依次应用80%、95%、100%浓度酒精顺梯度脱水，并置于甲基丙烯酸羟乙基酯浸透液中塑料包埋过夜，使用普通轮转式切片机将其切割为厚度2～3 μm切片，烘干2 h后行染色，普通染色使用苏木素—吉姆萨—伊红（HGF）法，网状纤维染色采用Gomoris法，骨髓涂片染色采用Wright法[5-6]。

1.3 观察方法

于光镜下观察染色结果，包括骨髓涂片的增生程度与粒细胞、红细胞、巨核细胞形态，以及外周血涂片成熟红细胞的形态特点、是否出现幼稚粒细胞和幼稚红细胞[7]。此外，参照欧洲MF分级共识标准，观察Gomoris染色分级[8]：0级：未见网状纤维组织增生；1级：可见散在、单根发丝样网状纤维；2级：可见细纤维网，略呈网状分布，但未见粗纤维；3级：可见分布均匀的密集网状纤维，且存在胶原纤维；4级：可见密集的网状纤维网与明显胶原纤维。MF程度分级≥2级即可判定为MF。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料

SMF组年龄、血小板≥500×109/L发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者性别、脾肿大发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 实验室指标及外周血涂片

两组患者血红蛋白、白细胞及幼粒幼红血症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 骨髓组织形态

两组患者骨髓涂片、骨髓切片增生状态及小裸巨核细胞检出率、网状纤维染色程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。SMF患者骨髓组织形态与其原发疾病有关，原发病为慢性粒细胞白血病者，其骨髓组织可见大量巨核细胞、网状纤维，且呈广泛、均匀分布；原发病为淋巴瘤者，其骨髓组織可见瘤细胞聚集区域大量网状纤维（图1）；PMF患者骨髓组织形态均见纤维组织密集且均匀分布，MF程度均为3级或4级（图2）。

3 讨论

正常人群骨髓网状纤维分级以0～1级为主，偶见2级者，故网状纤维分级≥2级即可考虑MF风险[9]。MF包括PMF与SMF两种类型，其中PMF发病早期无明显网状纤维与胶原纤维增生，多以血小板增多为主要表现，漏诊率较高；而SMF患者临床症状体征多以原发病为主，常使MF临床表现掩盖，亦具有较高的漏诊风险[10]。因此，在临床实践中，多数PMF患者确诊时已进展至纤维化期，而SMF患者预后质量往往不够理想，病情易恶化[11-12]。

Xia等[13]发现，MF常导致骨髓穿刺中“干抽”现象的发生，可造成骨髓涂片检查无法明确骨髓增生状态，故实施骨髓活检并对切片实施网状纤维染色方为MF诊断的“金标准”。明确MF诊断后，还应注重SMF与PMF的鉴别。本研究就PMF与SMF患者临床特点进行了比较，发现SMF患者发病年龄普遍低于PMF，其血小板增高发生率亦低于后者，考虑与SMF患者原发病发生时间较早，且PFM多源于血小板恶性增生有关。同时，本研究就SMF与PMF患者的骨髓组织形态学特点进行了观察，结果表明，PMF骨髓组织纤维化程度较高，骨髓涂片多见稀释，且粒细胞、红细胞、巨核细胞三系造血细胞明显减少，增生明显低下；与之相比，SMF骨髓组织纤维化程度偏低且增生活跃，考虑与引起原发疾病的恶性细胞增生活跃度较高、骨髓内成纤维细胞对各类促分裂剂的敏感性上升有关[14-15]。与此同时，不同病因的SMF患者，其骨髓组织学形态亦存在一定差别，如慢性粒细胞白血病所致SMF，其骨髓组织网状纤维往往呈均匀分布；而淋巴瘤所致SMF，其骨髓组织网状纤维多聚集于瘤细胞周围，分布不均匀，与Wu等[16]观察结果一致。该结果表明，不同病因SMF的骨髓组织学形态存在差异，故骨髓组织学形态观察亦可为SMF病因甄别提供一定参考。

既往有学者对SMF与PMF患者预后质量进行了对比，结果表明，实施针对原发病治疗后，接近90%的SMF患者可取得较好的预后；PMF患者未达纤维化期时，其中位生存期可达58个月，而达到纤维化期者，其生存时间往往不足3年[17]，该结果进一步强调了早期骨髓活检的重要性。此外，Balakumaran等[18]指出，若SMF患者骨髓活检切片示网状纤维明显增多，其疾病进展风险较高，应在日后的临床实践中加以重视。同时，本研究结果示，SMF患者发病平均年龄低于PMF患者，该结果也可作为SMF与PMF鉴别的一项参考。

综上所述，PMF与SMF骨髓组织学形态存在明显差异，在做出PMF与SMF鉴别诊断的同时，还应积极寻找SMF的原发病，做到早期干预、及时治疗，从而避免病情贻误、保证患者预后质量。

参 考 文 献

[1] Amable P R， Teixeira M V T， Carias R B V， et al. Protein synthesis and secretion in human mesenchymal cells derived from bone marrow， adipose tissue and Whartons jelly[J]. Stem Cell Res Ther， 2014， 5（2）： 1.

[2] 何海菊， 陈宝安. 31例原发性骨髓纤维化患者的临床及预后分析[J]. 中国实验血液学杂志， 2015， 23（6）： 1721-1727.

[3] Chen Z， Wu C， Gu W， et al. Osteogenic differentiation of bone marrow MSCs by β-tricalcium phosphate stimulating macrophages via BMP2 signalling pathway[J]. Biomaterials， 2014， 35（5）： 1507-1518.

[4] Karantalis V， DiFede D L， Gerstenblith G， et al. Autologous Mesenchymal Stem Cells Produce Concordant Improvements in Regional Function， Tissue Perfusion， and Fibrotic Burden When Administered to Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting The Prospective Randomized Study of Mesenchymal Stem Cell Therapy in Patients Undergoing Cardiac Surgery （PROMETHEUS） Trial[J]. Circ Res， 2014， 114（8）： 1302-1310.

[5] 劉亚琳， 王雯娟， 王晓宁. 非霍奇金淋巴瘤继发骨髓纤维化的骨髓病理学特征及其与疾病预后的关系[J]. 中国实验血液学杂志， 2015， 23（3）： 674-678.

[6] 刘爱宁. 161例慢性特发性骨髓纤维化临床病理分期的探讨[D]. 北京：中国协和医科大学， 2005.

[7] Terai S， Takami T， Yamamoto N， et al. Status and prospects of liver cirrhosis treatment by using bone marrow-derived cells and mesenchymal cells[J]. Tissue Eng Part B Rev， 2014， 20（3）： 206-210.

[8] 谭栩， 杨泽松， 彭曦，等. 原发性骨髓纤维化的治疗进展[D]. 重庆：重庆医科大学， 2014.

[9] Jang Y O， Kim Y J， Baik S K， et al. Histological improvement following administration of autologous bone marrow‐derived mesenchymal stem cells for alcoholic cirrhosis： a pilot study[J]. Liver Int， 2014， 34（1）： 33-41.

[10] 俞晴， 徐岚， 高晓东， 等. 75例原发性骨髓纤维化患者临床特点和预后分析[J]. 中华血液学杂志， 2014， 35（10）： 922-925.

[11] Terai S， Fushida S， Tsukada T， et al. Bone marrow derived “fibrocytes” contribute to tumor proliferation and fibrosis in gastric cancer[J]. Gastric Cancer， 2015， 18（2）： 306-313.

[12] Wang Y， Wehling-Henricks M， Samengo G， et al. Increases of M2a macrophages and fibrosis in aging muscle are influenced by bone marrow aging and negatively regulated by muscle‐derived nitric oxide[J]. Aging Cell， 2015， 14（4）： 678-688.

[13] Xia Y， Yan J， Jin X， et al. The chemokine receptor CXCR6 contributes to recruitment of bone marrow–derived fibroblast precursors in renal fibrosis[J]. Kidney Int， 2014， 86（2）： 327-337.

[14] 王文佳， 董麗华， 尹青松， 等. 淋巴瘤合并骨髓纤维化五例临床分析并文献复习[J]. 中华血液学杂志， 2016， 37（2）： 157-159.

[15] Ciaffoni F， Cassella E， Varricchio L， et al. Activation of non-canonical TGF-β1 signaling indicates an autoimmune mechanism for bone marrow fibrosis in primary myelofibrosis[J]. Blood Cells， Molecules， and Diseases， 2015， 54（3）： 234-241.

[16] Wu Y， Huang S， Enhe J， et al. Bone marrow‐derived mesenchymal stem cell attenuates skin fibrosis development in mice[J]. Int Wound J， 2014， 11（6）： 701-710.

[17] Jang Y O， Kim M Y， Cho M Y， et al. Effect of bone marrow-derived mesenchymal stem cells on hepatic fibrosis in a thioacetamide-induced cirrhotic rat model[J]. BMC Gastroenterol， 2014， 14（1）： 1.

[18] Balakumaran A， Mishra P J， Pawelczyk E， et al. Bone marrow skeletal stem/progenitor cell defects in dyskeratosis congenita and telomere biology disorders[J]. Blood， 2015， 125（5）： 793-802.

第一作者：刘华，大专，初级检验技士，研究方向：检验临床，Email：2506968668@qq.com。