新医改背景下高职高专医药实习生新型实习模式的探索

余 俊，李亚妮，邹乙菱，王家祝，陈彦林

（云南中医药大学附属红河州第三人民医院，云南 个旧 661000）

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称新医改政策），总体目标第二条阐明大力发展农村医疗卫生服务体系，加快建立健全以县级医院为龙头，乡镇卫生院为骨干，村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，大力改善农村医疗卫生服务质量。完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务。新医改政策使乡镇及社区医院的医疗卫生工作形势大好。但理想很丰满，现实却很骨感，实用的高素质医疗人才缺乏是阻碍该医改目标实现的“拦路虎”。作为基层医院医疗工作人员主力军的高职高专医药院校学生，临床教学基地如何在实习阶段将其培养为符合基层医院需求的高素质医学人才，将可能成为目前基层医院医疗改革的破冰之举。本研究通过对红河州25家乡镇卫生院及社区医院的实地走访调查，以及对红河州多家卫生院及社区医院新进高职高专医药学毕业生进行问卷调查，总结了目前该级医院医疗卫生人员普遍存在的业务问题及对医疗卫生人员的实际需求，新进高职高专毕业生在基层医疗单位实际工作过程中存在的不足及对实习的建议，从而有的放矢，尝试构建针对高职高专医药实习生的更为高效的新型实习模式，以培养出适合基层卫生服务的高素质实用型医疗人才。

1 对象与方法

1.1 对象

随机抽取红河州25家乡镇卫生院及社区医院进行在职医疗卫生人才相关问题的调研，同时对刚进入基层医疗单位半年之内的高职高专医药毕业生进行问卷调查。

1.2 方法

课题组于2019—2020年度分别对随机抽取的红河州25家乡镇卫生院及社区医院进行实地调研，这些基层医院囊括了离城区较远的边远贫困山区，离城区不太远的中等地区及城区内或邻近城区较发达的乡镇或社区。调研内容涉及医院的设备，医疗人员构成，医师资格证通过率，完全胜任工作的周期，基本医疗服务能力，辅助检查判读能力，基层医院欠缺的医疗人才类型，目前医疗人员欠缺的业务能力及对临床基地实习培养方式方法的建议。调研采取与各家医院主管领导交谈及由主管领导填写表格的方式完成。随后对在我院实习毕业已在乡镇卫生院或社区医院工作半年以内的20名高职高专学生进行问卷调查，问卷采用不记名方式完成，且事先告知调查目的，以消除学生的思想顾虑。问卷内容包括所工作的医院在医疗工作方面的不足，自己在医疗工作中的不足，实习医院实习模式改革的必要性及建议，网络课堂教学的必要性及优点，对带教教师授课方式的建议，对考核考评方式的建议。

2 结果与分析

2.1 乡镇卫生院及社区医院调查结果

25家基层医院领导反映，随着新医改政策的落地，基层医院的就医环境及医疗设备较前有了很大改善，加上医保政策对基层医院的倾斜，基层医院患者数量大幅度增加，但医护人员数量增加缓慢，尤其是临床及公共卫生医生，更是无法满足医院的需求，25家基层医院中只有1家认为医生配备充足，23家认为医生配备不足，1家认为医生配备极度不足，部分医院5年内没有新进一名医药学毕业生。25家基层医院医生学历构成均以大专和中专为主，无一名本科学历医生。究其原因，主要是因为云南省本科医药学院相对较少，本科毕业生数量相对不足，绝大多数本科医药学毕业生毕业后即被县级以上医院争抢一空，加上基层医院条件艰苦，待遇不高，发展空间有限，本科以上学历毕业生不愿意扎根基层，因此目前高职高专医药学毕业生仍然为基层医院医疗工作人员的主力军。同时23家基层医院领导反映目前的基层医院医师诊疗能力明显不足，无法实现“小病不出乡”的愿景。他们还表明新毕业的高职高专医药学学生能胜任本职工作的时间较长，50%的卫生院领导认为本院新进高职高专毕业生需要2～3年才能胜任工作，10%的卫生院领导认为他们需要5年才能胜任工作，40%的卫生院领导认为他们至少需要1年才能胜任工作。

2.2 乡镇及社区医院医疗行业专家和医院管理人员提出的建议与意见

（1）考虑到各方面原因，乡镇及社区医院领导认为目前最适合基层医院工作的医药学毕业生学历层次为专科及本科，尤其是专科，因此希望大量引进专科及本科医药学毕业生。

（2）普遍认为十分缺乏全科医疗人才，尤其是中医、口腔、心电图学、影像学、药剂学等专业力量十分薄弱，外科、麻醉科及皮肤科等专业力量比较薄弱，建议在培养全科医生的基础上有重点地进行专科特色培养。

（3）普遍认为基层医院新进毕业生临床诊疗能力严重不足，全科医生核心胜任力较差，尤其是疾病的鉴别诊断思路、用药能力、心电图判读能力，其次是急救能力、医患沟通能力、对待工作的责任心。

（4）基层医院医生通过执业助理医师尤其是执业医师资格考试较困难，大多数乡镇卫生院及社区医院新进医药学毕业生一次性助理医师资格考试通过率均在50%以下，部分基层医院通过率只有20%～30%，只有2家医院通过率达到80%以上。一次性执业医师资格考试通过率大多数在30%以下，最高没有超过50%。

2.3 高职高专医药学毕业生调查结果

（1）普遍认为所在工作单位临床工作人员明显不足，常有一人兼职多项工作的情况。

（2）普遍认为所在医院工作人员专业知识及技能水平不高，尤其是辅助检查相关科室的诊断能力（例如心电图、影像）。

（3）在工作过程中，90%以上毕业生认为自身临床诊断及用药能力不足，尤其是妇科及儿科的相关临床技能。

（4）100%的受调查毕业生认为实习基地有必要对现行的实习模式进行改革。60%以上的受调查毕业生认为部分带教教师的带教方式及责任心有必要进一步改善。

（5）普遍认为实习医院尤其是三级实习医院与乡镇卫生院及社区医院在科室设置、承担的医疗任务等方面有很大差距，在实习基地所学内容很多时候在基层医院用不着，用得到的方面又因没有深入学习而不能熟练应用。

（6）所有受调查毕业生认为实习时间太短，很多科室刚刚熟悉就已经出科，无法真正掌握该专业疾病的诊断及相关临床技能。

（7）80%以上的受调查毕业生认为有必要增加网络课堂教学，便于课余时间加强学习。

3 讨论

3.1 基于工作过程的实习课程的构建及实习科室的安排

近年来，国内高职高专医药院校及临床实习基地虽然积极开展一系列的课程改革，但始终没有脱离传统的学科教育模式，多采取“三段式”（基础课、专业课、临床实习）课程设置和本科“压缩型”学科式的人才培养模式，专业课程体系及临床技能的培养与基层医疗行业需求还没有建立起有机的联系[1]，学生的“学”和基层医疗岗位的“需”处于脱节状态，临床实习基地一味强调面面俱到，几乎平均分配实习生在各临床科室的实习时间，由于实习时间非常短暂（多为不足1年的时间），从而使得实习生在每个科室学习的时间非常仓促，尤其是对于专科设置细的三级临床实习基地，该问题更加突出。加之大多数高职高专医药学实习生的接受能力有限，导致高职高专医药学实习生普遍认为实习时间严重不足，刚刚开始熟悉科室的运作流程，接触到相关临床知识及实践技能，就面临转科，整个过程走马观花，无法熟练掌握相关专科临床技能。更尴尬的是这种实习模式培养出来的高职高专医药学毕业生供不适求，很多“高大上”的临床技能在基层医院没有机会使用，同时基层医院迫切需要的临床技能，他们又没有熟练掌握，导致不能很好地胜任基层医院的工作。另外，医学是一门充满了人文精神的科学，严谨的科学态度、精湛的医学技术和温暖的人文关怀，从来都是医疗服务中不可或缺的组成部分[2]。基层医院领导反映不少高职高专医药学毕业生责任心不强，实际上就是医学人文教育缺失的一种表现。所以根据基层医院调研及毕业生跟踪调查形成的专业定位调研结果，有的放矢，以工学结合为切入点，融入执业助理医师资格考试标准，加强医学人文教育，合理设置实习课程，有所侧重地安排不同科室实习时间，将有利于培养出更适合基层医院的高素质专业技术人才。例如在上述问卷调查中，我院实习毕业生普遍认为工作过程中对于妇、儿科相关患者应对吃力，在今后的实习安排中我院应适当增加相应科室的实习时间。

3.2 多学科整合或以器官系统为中心的医学整合教育模式的建立

樊代明院士认为“专业之间严重隔绝”是中国医学教育的现有十大问题之一[3]。目前我国绝大多数临床实习基地仍然沿用几十年前“以学科为中心”实习教学模式，而现代临床医学专业的过度细化、专科过度细化和医学知识碎片化的发展趋势给临床医学实习教学带来了明显的弊端[4]。在这种现实状态下，“以学科为中心”的传统医学教育模式最终导致医学实习生在实习阶段接受的教育系统性和整体性明显不足，很难构筑宽泛而坚实的知识基础，获得多样而过硬的基本技能[5]。因此，临床实习基地应因地制宜建立适合自己的多学科整合或以器官系统为中心的医学整合教育模式势在必行。整合模式应注重两方面，第一，采用专科细化之前的大教研室模式（例如内科、外科、妇产科、儿科教研室），在教研室层面进行整合或合作，配合基层医院对毕业生临床技能的需求合理制订临床教学计划。第二，以器官系统为中心的医学整合，即以器官系统为主线，成立以器官系统为中心的教研室，实现教学内容、教学资源、教学过程的整合[4]。这两种方式均有助于强调整体医学观念，能有效提高学生的临床综合能力和实习教学质量，同时又能减少各学科间的重叠和交叉，避免了过多的学科之间的重复和脱节，节省了教学时间[6]。尤其是后者，是目前我国不少医药学高等学府推崇并正在探索的教学模式。

3.3 改进带教方式和带教教师考评体系

对实习毕业生的调查中，60%的学生认为部分带教教师带教方式老套，带教责任心不强，带教随意或没有吸引力，讲课听不太明白。这是目前很多临床实习基地客观存在的问题。绝大多数带教教师仍然采用传统的“填鸭式”带教方式，尤其是县市级实习医院带教效率低下。将微课堂网络教学结合幽默教学及传统教学“三位一体”的教学模式应用于临床医学教学，能明显提升临床医学教学质量，更受临床实习生欢迎，值得推广。同时将以案例为基础的教学（Case-Based Learning，CBL）、以问题为基础的学习（Problem-Based Learning，PBL）、以团队为基础的学习（Team-Based Learning，TBL）这些教学方法贯穿其中 ，可进一步提高教学效率及教学质量。另外，实习基地有必要根据自身情况进一步完善教师考评体系，以便更好地监督带教教师的实习带教活动。

3.4 发展临床技能模拟培训中心，开展技能模拟训练

在调研过程中，部分毕业生抱怨实习过程中老师“放手”不够，独立诊疗的机会较少，这是导致毕业后无法快速胜任基层医院工作的原因之一。确实，随着相关医政法规的出台，对医疗机构的监管更加严厉，加之患者对实习医生的抵触，使很多实习医院提供临床实践的机会日益减少，实习生动手机会减少，临床实践能力有所下降。为了改变这种局面，应以高科技高仿真模拟设备为基础大力发展集教学、示教、操作、考核等多功能为一体的全方位临床技能模拟培训中心，开展技能模拟训练。可根据国际医学教育专门委员会（IIME）制定的“本科医学教育全球最低基本要求”（GMER），结合高职高专医药学实习生实际情况，构建符合高职高专医药学实习生需求的“三阶段”（即临床实习岗前培训、临床实习出科前、实习结束毕业前）多站点临床技能复合式培训体系[7]。我院虽已迈出这一步，但目前仍然存在模拟设备不足、培训体系不够科学和完善的情况，需进一步加以完善。

3.5 以职业需求为导向，构建多元化评价体系

对于工作定位主要在乡镇卫生院及社区医院的高职高专医药学实习生，考核评价不应生搬硬套本科实习生的评价体系，应以基层医疗岗位需求为指导、以临床助理医师工作岗位技能为核心、以执业助理医师资格考试大纲为标准、以临床助理医师工作任务为主线[8]，结合全科医生岗位胜任力要求，构建多元化的适合高职高专医药学实习生的评价体系。