《伤寒论》发黄证辨治特色探微

肖岑昕，黄恒青

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003)

发黄证，乃湿浊之邪困阻中焦，导致脾胃运化失司，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道，向外溢于肌肤腠理，向下困于膀胱，进而出现目黄、身黄、小便黄。汉代医家张仲景对发黄证进行阐述，道出多种病因——湿热、寒湿、被火、瘀血等。研习《伤寒论》，从经典中探索医圣辨证思维，进而将古方运用于临床，不仅有利于经典经方的传承，还有助于提升临床诊治疗效。

1 湿热发黄证——主以清热利湿退黄

茵陈蒿汤、麻黄连轺赤小豆汤、栀子柏皮汤，均属清热利湿类方剂，为仲景治疗湿热发黄的代表方。其各汤剂的辨治及用药特色，值得一番推敲，具有重要的临床指导意义。若辨证得当，效如桴鼓；若辨证有误，非但延误，反而失治、误治，恐发传变。

1.1 茵陈蒿汤治疗湿热之“里证”

茵陈蒿汤病机关键——“腹微满”，即湿热 “里证”的表现。其不局限于汗出、渴欲饮水等一派热象，而渐有热化实之征。脾喜燥恶湿，脾乃为气机升降之枢纽，湿热内郁，上蒸头目，故“但头汗出”；湿热胶着，升降失常，糟粕停腹，故“腹微满”；湿热内伏，水道不利，故“小便不利”。治以茵陈蒿汤，由茵陈蒿六两、大黄(去皮)二两、栀子(擘)十四枚组成。三药性味苦寒，茵陈、栀子清热利湿以通小便，大黄泻下攻积以通大便，腑气得通，前后分消，邪气自出。虽见实证，但又尚未形成燥屎内结之象，故仲景运用大黄仅二两，为三承气汤证之半，因其旨在疏导湿热从大便而解。而在《瘟疫论》，茵陈蒿汤方中大黄与茵陈用量5∶1。同时，贾效元[1]运用加味茵陈蒿汤治疗急性黄疸型肝炎，通过调整不同剂量大黄进行对比，发现治疗效果与大黄剂量呈正相关。窦志华等[2]通过建造胆汁淤积型黄疸大鼠模型，运用茵陈蒿汤不同配伍观察大鼠肝功能指标变化情况，认为大黄在方中起主导作用，茵陈起协同作用。所以在临证运用本方时，应根据发黄之缓急、里实之轻重，适当调整大黄用量，既勿攻伐太过耗伤正气，又勿下之不足邪气难去，还需注意中病即止。若实象已去，仍有少许湿热未解，可择用栀子柏皮汤等相对和缓轻剂酌以巩固。

1.2 麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热之“表证”

麻黄连轺赤小豆汤病机关键——“伤寒瘀热在里”，即湿热 “表证”的表现。以方测证，此乃当兼见发热、恶寒等太阳表证之象。但是，仲景强调“伤寒瘀热在里”，其虽用麻杏姜解表之品，但有湿热蕴结，其虽见表邪郁闭，终归内有湿热缠绵。揭示了汤证的把握点——内有湿热胶着，外有表邪不解，此证当属阳明发黄兼表证。《金匮要略·黄疸病》[3]云：“诸病黄家……假令脉浮，当以汗解之。”指导治疗需“清”、“汗”并施。治以麻黄连轺赤小豆汤，由麻黄(去节)、连轺(连翘根)、生姜(切)、甘草(炙)各二两，生梓白皮(切)、赤小豆各一升，杏仁(去皮尖)四十个，大枣(擘)十二枚，八味药组成。其中，仲景巧用辛温之麻黄、杏仁、生姜，以达散寒解表之效，同时赋予“开鬼门，洁净府”之意，使肺气升，则小便利，达祛湿之功，别有一番深意。在妇科杂病中，马大正巧用麻黄连轺赤小豆汤治疗表证兼夹湿热之邪者[5]；王邦才等[4]通过辨证运用本方于荨麻疹、类风湿性关节炎等皮肤、风湿免疫系统等疾病；张根腾等[6]认为本方对肾小球肾炎外有表邪内有里湿证型有良好治疗效果。纵观可见，本方的主要作用是祛湿热，辅以解表，疾病覆盖范围虽广，但拓展其用意，把握仲景用药的真谛，凡证属表闭而内有湿蕴者，均可运用灵活此方。

1.3 栀子柏皮汤治疗湿热之“非表非里证”

根据条文类比，茵陈蒿汤治疗“腹微满”(里证)，麻黄连轺赤小豆汤治疗 “伤寒瘀热在里”(表证)，那么栀子柏皮汤的“非表非里证”可从以下两点辨析：①无明显腑实症状：栀子柏皮汤病同茵陈蒿汤均属阳黄之热重于湿证，虽也可见身热、口渴等一派热象，但尚未达到气机阻滞的程度，说明热邪虽盛，但尚未搏结肠道，腑气尚通。②无明显发热无汗表证之象：麻黄连轺赤小豆汤强调兼见感受触冒风寒之邪，同时风性走窜善变，还可兼有身痒之症。由此可见，“热郁胸膈”为栀子汤类方之共性，栀子柏皮汤也不谋而合，其病机关键当属湿、热为盛，而无明显的外感风寒表现。栀子柏皮汤由肥栀子(擘)十五个、黄柏二两、甘草(炙)一两组成。栀子、黄柏性味苦寒，栀子清上焦，黄柏清下焦，二者共奏提升全方清三焦湿热之力，同时甘草辅佐调和诸药，以防苦寒伐胃。曹璐等[7]对栀子柏皮汤进行现代药理学研究发现，其可通过降低胆汁淤积的关键酶、抑制胆汁酸代谢、调控与氧化应激的相关酶等方式对肝脏起到保护作用。因此，对于黄疸的中医治疗，茵陈蒿汤及栀子柏皮汤均颇有疗效，二者如何运用方能彰显其效，当需辨证论治，吴鞠通于《温病条辨》[8]中详述：“主治阳明病发黄，不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心中懊”，故栀子柏皮汤主治热重于湿尚未成实之证，临床上常以发热、心烦等为特征。纵观全方，以清热为重，佐以祛湿，与茵陈蒿汤专于通腑泄热除湿不同。

尤在泾[9]曰：“茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂。”通过对阳明发黄三汤剂的分析比较，凡阳黄证见实证者，多用茵陈蒿汤清热通腑利湿；对于兼见表证者，当用麻黄连轺赤小豆汤清热祛湿解表；热重于湿而未成实者，选用栀子柏皮汤清热祛湿。对《伤寒论》阳明发黄三汤剂的理解和运用，把握各自证候的共性及异性，在临证中形成清晰的辨证思维，根据病情的变化指导处方用药。

2 寒湿发黄证——当需温化寒湿退黄

“阳明病，胃家实是也”，阳明病证本当见一派燥热实象，但在《伤寒论》195条阳明病却见“脉迟，食难用饱”。仲景提出其病机所根在于寒湿，寒性凝滞，湿性重着，寒湿相合，脉道气血运行不畅，故见脉迟；中阳不足，失于腐熟，则见食难用饱；肝胆疏泄为寒湿所困，发为阴黄。

寒湿之邪其因有二：一为体内本身即存有寒湿之邪，二为脾阳虚衰，寒湿内生停聚。此当属阳明太阴合病，故不可妄用攻下之法，“虽下之，腹满如故”。因此治疗上，仲景提出“于寒湿中求之”，《黄帝内经》[10]曰“先热而后生中满者治其标”。《伤寒论》[11]194条提及：“阳明病，不能食，攻其热必哕。”《金匮要略·黄疸病》[3]云：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”由此认为，阳明太阴合病，当从太阴论治，不可骤用清热之品，恐脾阳更伤，则见呕、哕等变证。太阴病证，因其脾胃虚弱，脾阳失于温煦，寒湿内生，当温中健脾，“宜服四逆辈”(四逆汤、理中汤)，结合寒湿困阻发黄的特点，后世常用茵陈术附汤、茵陈理中汤、茵陈五苓散等治疗阴黄，主以温化，佐以清热，脾阳振，则寒邪散，水湿去。而朱小区[12]提出不同见解，其认为应慎用清热药，尤阳明太阴合病以四逆汤证为主要表现时，去茵陈等清热药更为妥当。寒湿发黄证，茵陈用量是否对疾病的疗效存在关联，尚未有临床研究证实，还需不断深入挖掘。

3 被火发黄证——重在清热凉血退黄

《伤寒论》中论述火逆证的条文共计19条，提出温针3条，烧针2条，火熨1条，火熏1条，火灸2条，未提及火疗方法者10条[13]。其中，第6、111、200条分别阐述了温病、太阳中风证、阳明证误用火法，而证见“发黄”。

三者的疾病本质均属阳邪，外为阳邪所犯，又误用火疗之法，火劫伤阴，则内热由生，邪热炽盛，热势张扬，阳邪与火阳相互熏蒸，肝胆疏泄失职，胆汁外溢，故见发黄；阳明热炽，赤血妄动，则见衄血；热灼津液，阴液亏耗，水液无以濡养机窍，则见唯有头汗、咽干口燥；水液无以通调水道，则见小便不解；肠道失濡，则见便秘；热曰炎上，妄动心神，心神失守，则见惊痫、瘛瘲；火热之邪最易伤阴，阴不敛阳，阴阳失衡，则见谵语、失神之象。此处发黄，乃为火逆变证之所见，结合仲景提出火逆病机多为阴津亏虚或心阳受损所致，故可并见多种多样的症状。清代医家曹颖甫在《伤寒发微》中认为火劫发黄多与热伤血分相关。由此可见，被火发黄多有热入血分之意，仲景虽未提及用以何方，但结合火逆病的发病机理，其治法应从清热凉血、养阴生津、重镇安神根本入手以退黄。所以仲景告诫后世辨证施治须得当，勿生“坏病”，在临床中对发黄辨证，须寻其源，而治其源。

4 瘀血发黄证——力图活血化瘀以退黄

仲景最早提出“瘀血发黄”的认识，“脾色必黄，瘀热以行”，同时在《伤寒论》125条提及：“太阳病，身黄，脉沉结……血证谛也，抵挡汤主之”。该病症是发黄的一种表现形式，但又与湿邪所困发黄表现相异。

由条文可以看出瘀血与血分之热作为两种病理产物胶结和合形成新的特质的病理基础，郁于血分从而促进发黄的形成[14]。此种类型的发黄乃因热邪炽盛，郁热以黄，热与血结，化为有形之物，发为瘀血，瘀血内结，则小便自利而狂，无茵陈蒿汤证中明显的肤色鲜黄、小便不利、腹满等一派湿热内蕴之象，因此虽见身黄而不可使用茵陈蒿汤类方剂以清热利湿，须待瘀血消退，则黄有出入而自消。瘀血发黄其本为瘀热久结不化所致，和缓之剂恐未达其效，当施下血之法，攻之则血化热散，胆道自通，黄疸自消。抵挡汤由虫类之品水蛭(熬)、虻虫(去翅足，熬)各三十个逐瘀破血，增强搜经通络之效，配伍桃仁(去皮尖)二十个、大黄(酒洗)三两荡涤瘀血组成。张锡纯[15]在《医学衷中参西录》云：“水蛭破瘀血而不伤新血”。刘宝山[16]认为水蛭性平归肝经，又因病位在肝，可直达病所。可见，抵挡汤乃攻积逐血之峻剂，治疗蓄血重证，是为共识。用药施治中当因人而用。体虚之人，恐非达其效，反误伤其正；经期、孕妇、出血者，恐妄动血行，血溢脉外，发为失血；即便体实之人，也当中病即止。仲景巧用抵挡汤攻逐血瘀，不仅开拓了发黄证治思路，更是一种“异病同治”思想的体现，追寻众多繁杂症状的源头，探究发黄的根本方能得心应手，为后世发黄辨证提供新方向。该方主治蓄血证，故在《伤寒论》中还可用于瘀血所致发黄、发狂、发热、善忘，亦或用于妇人经血不畅、经血不行等。

5 结语

研习仲景在《伤寒论》中发黄证治，既发展了后世对发黄证的认知，又发散了后世治疗发黄证的思维，值得学子不断探索和深思。正所谓“黄家所得，从湿得之”[3]，湿邪乃发黄证发生发展的重要病理因素，其最常与热邪、寒邪相互胶着而致病，但切勿拘泥，被火、瘀血等病因需要同时兼顾考虑。了解疾病演变的全过程，方能把握发病的源头，从而根据标本缓急论治，这对医者提出了更高的要求。探究《伤寒论》发黄证治，仲景对发黄证的病因辨析有其独到见解，深入领会仲景的辨证思维及处方用药，有助于指导后世在辨病的基础上，因证立法，随法选方，方能在诊疗中不偏不倚，用之巧、用之妙。