柯晓教授治疗功能性便秘临证经验

刘启鸿，柯 晓，方文怡，胡露楠，陈 盈，许燕城，林露敏，林梦莹

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

功能性便秘（functional constipation，FC）属于功能性肠病的一种，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准［1］。目前现代医学对功能性便秘发病原因尚不明确，大部分学者认为是由于饮食结构改变、泻药滥用、环境和精神心理因素等所致。我国一项多地区大样本的调查显示，功能性便秘患病率为6%，但由于诊断标准、抽样方法、地域气候等不同，统计的结果与实际情况会存在一定的差异性［2］。近年来，随着对功能性便秘的研究逐步深入，现代医学仍缺少疗效确切的治疗方法。柯晓教授从事中西医结合临床、教学、科研30余载，临床经验颇丰，擅长中西医治疗功能性便秘、溃疡性结肠炎、慢性胃炎等，对中医药治疗功能性便秘有着独到的见解，现将其诊疗本病的经验总结如下。

1 审证求因，治病求本

功能性便秘属于中医学“便秘”范畴，一般病程较长，反复发作，病因病机错综复杂，多数医家认为本病的病机为大肠传导失常，腑气传导不利，或因气机郁滞，或由肠胃积热，或缘阴寒凝滞，或责气血亏虚，或归阳气虚衰，或咎阴津不足，其病涉表里、寒热、阴阳、虚实，临床上以本虚标实多见，本病病位虽在大肠，实则关乎五脏，诚如《素问·五脏别论》所言：“魄门亦为五脏使。”柯师博览众家之长，结合自己多年经验，结合福建地区的地理环境、生活饮食等因素，认为脾虚为功能性便秘的根本原因。《素问·灵兰秘典论篇》记载：“水谷者常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠”。脾乃后天之本，气血生化之源，脾为胃行其津液，气血津液皆出于脾。若脾气亏虚，则推动无力，肠中糟粕停滞，无力排出，故而便秘；脾虚则血液、津液生成不足，肠燥津亏，大便燥结难下，发为便秘。柯师对于FC患者应审证求因，治病求本，切勿专恃于通，不宜过多用峻下或猛攻之法，要掌握个体之间的差异，灵活用药，切不可滥施泻药。同时也要结合“辨病与辨证相结合”的理念，对功能性便秘进行诊断辨证，方可体现“病证结合”的临床疗效优势。

2 辨证论治，随证增减

柯师认为功能性便秘患者多属虚实夹杂之证，常根据其症状，随证加减，参以他药，收效甚捷。若见气虚者，合黄芪汤化裁，重用生白术、生黄芪，达到益气健脾、升清降浊的功效。若辨为气滞者，重点在于运脾、疏肝、理肺，合六磨汤或四逆散，加紫菀、杏仁、瓜蒌等宣肺之品，提壶揭盖，使三焦气机调畅，肠腑得通。热积者，加大、小承气汤泄热通腑，引热下行。阴虚、血虚者，予增液汤或四物汤化裁，在于生津增水行舟，养血润燥，配合火麻仁、郁李仁等润肠通便。阳虚、寒积者，加巴戟天、肉苁蓉、锁阳等温阳之品，起温肾暖脾、行气通便。兼有湿热、黄腻苔，加茵陈、白扁豆、茯苓、黄连等味清热化湿，同时也注重湿热偏重的问题。此外也会重用赤、白芍（白补赤泻），配甘草合“芍药甘草汤”之意，酸甘化阴，养阴柔肝，柔筋解痉，缓解耻骨直肠肌和肛门括约肌的痉挛。对于长期便秘的患者，常常考虑“久病生痰、成瘀”的问题，增陈皮、法半夏、桃仁、丹参等，起化痰行瘀的效果。

3 内外相合，齐举通幽

功能性便秘除了内服中药治疗外，可结合外治疗法，共达“通幽”之效。柯师在临床上提倡配合针灸、贴敷、中药灌肠、腹部按摩等外治法。针灸采用主穴加辨证配穴的思路，常取天枢、大肠俞、支沟、腹结、八髎等，热证加合谷、曲池，气滞证加膻中、气海，虚证加脾俞、胃俞，冷秘加石关、照海。穴位埋线常用取穴为：天枢、大肠俞、足三里、气海、关元等，羊肠线埋线，每15日1次［3］。穴位贴敷选取神阙穴，该穴与脾、胃、肾的关系最为密切，具有疏通经络、调达脏腑、润肠通便的作用，临床上可在辨证基础上选择具有通便或理气作用的中药复方制剂制成贴敷，本科室选用理气通便贴外敷治疗。中药灌肠：可在辨证基础上选用中药复方煎剂灌肠，药液可直达病灶，在短时间内被肠道吸收，提高局部药物浓度，减轻肝脏首过消除效应。腹部按摩：该方法可以让肠道蠕动加快，减少粪块在肠内的停留时间，减少肠道对食物残渣的水分吸收。此外按摩可以改善腹部肌肉的血液循环，加强腹肌的力量，有利于便秘的治疗以及疗效的巩固。对于难治性的便秘，可内治法与外治法双管齐下，内外同治，提高患者的临床疗效和生活质量。

4 重视心身，摄生得宜

在临床上，柯师注重了解功能性便秘患者的心理状态，帮助他们解除精神上的紧张与焦虑，使其放松思想，通过用心交流与倾听、不断鼓励与保证、正确教育与引导等不同方法进行心理疏导，解决患者的主要心理矛盾，让其乐观面对生活，全身心信任医者，积极配合治疗，必要时还需用精神心理药物治疗。同时告诫患者也需要合理安排生活与工作，做到劳逸结合，适当参加体育锻炼，传统的养生运动如五禽戏、太极拳、八段锦等均能强身健体；此外需要养成按时排便、有便不忍的好习惯；三餐饮食有节，营养均衡，纠正不合理的饮食习惯，在此基础上配合以药物治疗，以使气机通畅，大便传导功能得以改善，则功能性便秘可逐渐康复。

5 博采中西，综合取功

柯师认为不论中医还是西医，理应先了解清楚疾病的病因与发病机制，进行针对性的治疗，中医、西医各有优势，取长补短，优势互补，对于难治性便秘，柯师认为应采用中西合璧、综合取功的策略，方可提高临床疗效。根据罗马Ⅳ的标准［1］，功能性便秘分为3个亚型：慢传输型便秘、排便障碍型便秘和正常传输型便秘。慢传输型便秘主要表现为粪便干结、便次减少、结肠传输时间延长，可在中药辨证施治的同时，选用促动力药物（莫沙必利等）、容积性泻药（聚乙二醇等）、促分泌药物（利那洛肽等）。排便障碍型便秘主要表现为排便费力、费时，需要手法辅助排便，在中药、针灸辨证施治的同时配合生物反馈治疗，使耻骨直肠肌及肛门括约肌松弛，恢复盆底肌的协调运动，从而促进排便。正常传输型便秘临床上多见于直肠低敏感，缺乏便意、常伴有排便不尽感，在中药灌肠的基础上常配合球囊训练，改善直肠感觉功能，提高直肠敏感性。

验案举隅

杨某某，女，51岁。初诊时间：2019年10月30日，主诉：反复排便困难5年余。现病史：素乏便意，每日一行，量少质干，呈羊屎状，排便费力，伴不尽感，曾用“乳果糖、麻仁丸、六味能消胶囊”等辅助排便，症状有所改善。辰下症见：现服用“麻仁丸、乳果糖”辅助通便，每日一行，量少质硬，呈羊屎状，伴不尽感，排便费力，乏便意，性情急躁，胃脘痞闷，腹胀，口苦，纳可，知饥，小便尚调，寐差，舌质淡紫，苔薄黄，脉弦。（2019-06-26）电子胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。电子结肠镜：大肠黑病变。（2019-10-15）结肠传输试验：1.48 h钡条排出率为0%；72 h钡条排出率为20%。2.慢传输型便秘，请结合临床。（2019-10-18）3D肛门直肠测压：1.直肠推进力不足。2.直肠感觉异常。3.盆底肌协调运动功能大致正常。（2019-10-30）量表评估：①慢性便秘严重度评分（CCS）：13分；②便秘患者生活质量自评量表（PAC-QOL）：93分。中医诊断：便秘（气滞证），西医诊断：功能性便秘（慢传输型便秘）。治法：顺气导滞，润肠通便。方药：理气通便汤加减，组成：厚朴10 g，枳实10 g，火麻仁15 g，郁李仁10 g，瓜蒌仁15 g，炒莱菔子10 g，柴胡9 g，白芍12 g，陈皮9 g，芒硝（冲服）3 g，共7剂，每日1剂，水煎服，日2次。配合针灸（天枢、上巨虚、八髎穴、百会、神庭、四神聪等）及球囊训练。嘱其清淡饮食，保持心情舒畅。

二诊时间：2019年11月6日，患者诉服中药2 d后，有便意，但排出量少，伴腹胀，故自行加乳果糖1支，结合运动、摩腹后，每日一行，量可，成形，排便无费力，伴不尽感，胃脘稍痞闷，夜寐尚安，纳一般。舌质淡紫，苔薄黄微腻，脉弦细。效不更方，续守上方7剂，继续嘱其配合针灸、球囊训练。

三诊时间：2019年11月15日，患者诉服药期间，曾有1日未排便，余每日一行，晨起摩腹后排便，质时硬量少，胃脘痞闷，腹胀缓解，唇干，纳寐可，舌质淡，苔薄微黄，脉细。中药守上方7剂，加瓜蒌至20 g，继续针灸治疗、球囊训练。

四诊时间：2019年11月26日，针灸疗程结束后，症状好转，每日一行，排便费力好转，仍稍显不尽感。量表评估：①CCS评分：7分；②PAC-QOL评分：41分。嘱其继续生活饮食调理，球囊训练。

五诊时间：2019年12月10日，电话随访，未用药物情况下，大便每日一行，成形，质中，量可，伴腹胀，胃脘痞闷，纳寐尚可，予调理脾胃中药治疗。随后未见复诊，遂电话随访，患者排便保持通畅，较之既往，已甚为欣然。

按语：据脉症分析，此案证属气机郁滞、大肠传导失职之气滞秘。患者平素性情急躁，肝气横逆犯脾胃，脾胃气机升降失常，则大肠气机壅滞，传导失职，故见排便困难；木旺乘土，运化无权，不能为胃行其津液，肠道失其津液濡养，则大便干结，数日而下。肝气扰于心则烦躁寐差，客于胃则脘痞不舒；再者一身气机之升降出入皆赖脾升胃降，而今却壅塞不畅，在上则嗳气太息，在下则矢气频频。本验案取穴天枢为大肠募穴，上巨虚为大肠下合穴，二穴共用，通调大肠腑气，腑气通则大肠传导功能复常；八髎穴调理下焦，通经活络，通过刺激骶神经，调节盆底肌肉节律的收缩和舒张运动；百会、神庭、四神聪调理脑神，通过对大脑皮层的高级排便中枢进行调节，直接作用于脊髓腰骶段的初级排便中枢，从而实现排便反射的恢复。通过经络的循行以及腧穴的近治作用、远治作用和特殊作用，辨证论治，整体治疗与局部治疗相结合，实现调理肠胃，行滞通便之功。