后腹腔镜手术中腹膜遮挡问题的处理及护理配合

郭 健，唐 颖，刘 奥，沈洁芳

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室，上海，200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科)

腹膜后腹腔镜手术目前已广泛应用于肾脏、肾上腺、输尿管、腹膜后肿瘤等疾病的外科治疗中[1]，相较经腹腔入路，具有对肠道干扰小、肠道功能恢复快、便于肾动脉解剖、术后出血局限等优点。然而其空间相对局限，容易导致操作不便，增加手术难度及手术风险，尤其以下情况更是存在一定难度：(1)复杂肾肿瘤的保肾手术，如腹侧肾门旁、上下极、T1b期、位置较深的肿瘤；(2)肥胖患者；(3)组织粘连；(4)术中腹膜破损等[2-3]。后腹腔操作空间受限的原因多是腹膜游离不充分或腹膜返折位置靠后，从而造成操作不便[1]。对于术中腹膜遮挡视野影响手术操作时，我们采用腹膜悬吊技术，效果较好。现将手术护理配合体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年1月至2020年10月我院行腹膜后腹腔镜手术患者的临床资料，其中20例因术中腹膜遮挡视野影响手术操作，采用腹膜悬吊技术增加操作空间。

1.2 手术方法 后腹腔操作通道建立方法：腋后线12肋尖下切开皮肤，钝性分离肌层，自制气囊注气800 mL建立后腹腔，分别于腋前线肋弓下、腋中线髂棘上穿刺12 mm、12 mm、12 mm Trocar。腹膜悬吊方法：游离腹膜外脂肪，打开侧锥筋膜，游离肾周筋膜之间的间隙，如发现腹膜遮挡后腹腔视野，则进行腹膜悬吊。腹膜悬吊有三种方法：(1)单线悬吊法：体外将12G针头穿入0号慕丝线，腹腔镜直视下连针带线自腹侧Trocar上方3～5 cm处经皮刺入后腹腔，退针留线于后腹腔内，于丝线返折处置入未上齿Hem-o-lok，于腹膜返折遮挡处结扎，体外牵拉丝线，血管钳体表固定，即可牵拉腹膜。(2)并联悬吊法：在上述方法的基础上，如发现视野仍有部分受限，则可同法在腹膜仍有遮挡处悬吊牵拉。(3)串联悬吊法：单独悬吊中，后腹腔内于丝线上置入2枚未上齿Hem-o-lok(距离不宜过大)，分别固定于腹膜不同位置处进行牵拉悬吊。

1.3 结果 20例患者中14例行后腹腔镜肾部分切除术，6例行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。采用腹膜悬吊后，后腹腔操作空间均有不同程度增大，手术操作受遮挡程度明显减轻，均未采取其他方式进行空间暴露，无一例因腹膜悬吊发生并发症，如悬吊相关出血、腹膜破损，腹膜内脏器损伤等。

2 术中护理

2.1 物品准备 悬吊工具均为常见材料自制，所需材料包括：12G针头、0号慕斯线、L号Hem-o-lok结扎钳及结扎夹。12G针头的大小、长度均适中，0号慕丝线具有足够牵拉强度。经皮穿刺入后腹腔，留线退针，及时提供未上齿L号Hem-o-lok并固定于拟定的牵拉位置，体外帮助牵拉固定。

2.2 心理护理 接待患者后继续予以心理支持，了解患者术前饮食、睡眠情况，与患者进一步进行交流，介绍本次手术的特点、可能出现的并发症及处理措施，以缓解患者的紧张情绪。

2.3 体位及器械护理 麻醉后，患者取健侧卧位，上肢放置于托板，健侧下肢微弯曲，患侧下肢伸直，两腿之间垫软枕或海绵垫，注意患者保暖，固定肢体时应注意防止神经卡压，根据术者要求调整手术台高度，并摇起腰桥至合适角度。将腔镜设备放置于患者对侧头端，并妥善固定，开启腹腔镜摄像系统等仪器，处于备用状态。

2.4 基础护理 三方核查，严密监测患者生命体征，按全麻常规护理。协助麻醉医生建立静脉通路，辅助气管插管全身麻醉。肿瘤患者准备蒸馏水冲洗后腹腔。

2.5 注意事项 本方法虽然简单易行，但术中、术后护理时仍需注意以下事项[4]：(1)器械护士术中的工作主要是检查手术所用器械、工具，使其正常使用，做好相应的消毒清理工作。(2)术中配合医师确认手术切口，熟练掌握器械的使用方式，协助医生关注术中体外悬吊线的位置，避免过松或过紧。(3)手术结束后，需注意配合提醒医生移除Hem-o-lok结扎夹及悬吊丝线。(4)移除悬吊线后，需注意观察穿刺点有无出血，部分患者的少量皮肤出血通常可自行止血。术后护理时，如发现穿刺针孔出血，可压迫止血[3]。(5)其他围手术期护理措施参照加速康复外科相关护理观念。

3 讨 论

腹膜后腹腔镜泌尿外科手术在国内已得到广泛应用，常用于肾部分切除术、肾上腺肿瘤切除术、腹膜后肿瘤切除术及肾蒂淋巴管结扎术等。然而，后腹腔镜手术的操作空间受限问题常干扰手术的顺利进行。目前解决方法有：(1)充分游离腹膜旁组织,松解腹膜；(2)通过增加辅助Trocar帮助暴露视野；(3)部分腹膜后腹腔镜手术改为经腹腔或腰腹联合手术。这些方法的缺点在于不同程度上增加了腹膜破损或穿刺通道损伤的可能，并可能因空间问题使术者放弃后腹腔镜手术的优势改为其他途径[5]。

我们发现，腹膜悬吊法对于腹膜遮挡引起的空间受限问题处理效果较好，可帮助手术顺利进行。术中主要护理措施及方法均容易操作，不增加术中、术后护理难度及手术难度，并利于缩短手术时间、加快手术周转。

综上所述，重视腹膜后腹腔镜手术中腹膜遮挡问题，并予以简单有效的处理及护理措施，可促进手术开展，在此基础上可进一步研发成品化腔内悬吊产品。