腔镜甲状腺手术的临床应用进展

汪 杰，综述 李 良，审校

(合肥市第二人民医院普通外科，安徽 合肥，230012)

传统甲状腺手术的创伤对患者尤其女性患者的心理可造成较大影响；腔镜甲状腺手术在美容方面有特殊需求的患者中具有优势。近年随着腔镜技术的发展相继出现了各种新的甲状腺术式及手术入路，本文现就腔镜甲状腺手术的临床应用进展作一综述。

1 腔镜甲状腺手术方式

根据操作空间的建立可分为两种：一是无充气腔镜辅助甲状腺手术，二是充气下的全腔镜甲状腺手术；根据颈部有无疤痕可分为颈部有痕入路与颈部无痕入路。

1.1 胸前径路及锁骨上下径路 Bellantone等[1]于1999年首先报道了胸骨切迹上的腔镜辅助径路，术中无需充入CO2，于胸骨切迹上方做20 mm切口，置入腔镜及常规手术器械；此术式安全、有效，且并发症与传统开放手术相比差异无统计学意义[2]，但缺点是术后颈部仍留有疤痕。

胸前入路的手术方式适于甲状腺肿物较大或体型瘦长的患者，此入路Trocar一般选择在上胸部，对于喜欢穿低领的患者而言，美容效果与传统手术相比无明显改善，术后疤痕仍较明显。经锁骨上、下入路适于侧颈部淋巴结清扫或颈部较复杂的手术，同样会造成颈胸部较明显的手术疤痕，患者接受程度较低。

1.2 胸乳径路 Ohgami等[3]于2000年首先尝试了经胸乳入路的腔镜甲状腺手术，将穿刺孔的位置较胸前径路下移，具体定位在乳头水平连线胸骨中点与乳晕的内上处；Qu等[4]采用此路径后发现，其在甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤、严重颈部皮肤牵拉感等并发症方面与传统开放手术相比无明显差异。目前，胸乳入路正逐渐成为临床上腔镜甲状腺手术的主流径路,但也有其缺点：由于乳头水平胸骨正中处皮肤较薄，容易发生瘢痕疙瘩，引起疤痕处瘙痒隐痛，尤其疤痕体质的人群；目前一般将此穿刺孔选在患侧锁骨下或一侧乳腺内侧位置，以便进一步达到美容效果。

1.3 腋窝径路 Ikeda等[5]于2001年首先进行了经腋窝径路的腔镜甲状腺手术。于腋窝皱褶处做30 mm皮肤切口，用以放置操作器械及腔镜，另选一切口放置操作器械。冯林松等[6]对46例经腋窝径路的患者进行了总结分析，术后2例出现短暂性声音嘶哑。此径路的优势是术后颈部、前胸部均无瘢痕，仅腋窝处存在手术瘢痕，但十分隐匿，美容效果较好。其缺点是难以处理对侧病变，主要适于甲状腺单侧病变。如处理双侧甲状腺病变，则需行双侧腋窝入路的腔镜甲状腺手术，不仅延长了手术时间，而且也增加了手术创伤[7]。为减少CO2相关并发症、颈前皮肤的麻木异物感，葛明华、郑传铭团队提出了经腋窝自然皱襞美容切开，利用颈部肌肉自然间隙建腔，采用专用的空间构建体系维持良好空间的葛-郑氏七步法[8]。该术式无需分离颈前皮瓣、充入CO2，进一步发展了无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术。同时该团队进一步的研究表明[9]，无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术对患者术后颈部不适、疼痛的影响与开放手术相似，但对吞咽功能的影响较小。

随着腔镜技术的不断发展，临床工作者们尝试将腋窝与乳晕入路进行综合，从而降低手术创伤，并较好地完成双侧甲状腺手术[10]。

1.4 经口、经耳后、下颌下径路 Benhidjeb等[11]于2009年在5例尸体上完成了经口入路的腔镜甲状腺切除术。此后，Anuwong等[12]成功为422例甲状腺肿瘤患者施行了该术式。余富杰等[13]总结分析了80例甲状腺肿瘤患者的临床资料，分别行口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术与传统经颈部开放甲状腺切除术，口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术在患者住院管理、疼痛评分及住院时间方面优于传统经颈部开放甲状腺切除术，具有较好的美容效果，因此年轻女性更倾向于选择口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术。但口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术的适应证相对局限，主要适于直径<5 cm的甲状腺良性肿瘤。对于肿瘤直径较大、甲状腺癌侵犯甲状腺被膜、需行颈侧方淋巴结清扫的患者存在一定的局限性。

经自然腔道内镜手术可做到体表完全无瘢痕，实现最佳的美容效果；但同时增加了口腔细菌导致的术后颈前感染。Lee等[14]于2009年采用了耳后联合腋下的径路，经过颈部皮下而不是口腔，降低了感染的风险，术中比较容易对甲状腺上极进行处理，患者仰头时术后疤痕不太明显。

1.5 单孔技术、3D腔镜技术及机器人系统 单孔腔镜技术已在腹部外科得到广泛应用，学者们[15]也尝试将单孔腔镜技术应用于甲状腺手术，穿刺孔常选择在腋窝或乳晕处。单孔腔镜操作技术对术者要求较高，术者需具备丰富的腔镜手术经验，还需要对患者进行严格筛选。

黄钰等[16]认为，相较2D腔镜，3D腔镜解决了影像的投射问题，同时因为3D镜头的缩小，提供了较2D镜头更大的手术操作空间，能改善术者对组织层次的认知，更精确地识别淋巴、血管及神经，从而在缩短手术时间、减少术中出血量、降低术后循环肿瘤细胞等方面更具优势。杜健等[17]通过一项单盲随机对照研究指出，3D经口腔镜甲状腺手术与2D组在手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量方面差异无统计学意义，术后并发症发生率(喉返神经麻痹、暂时性低钙血症)差异亦无统计学意义，但发生率略低于2D组。

Kang等[18]于2009年使用达芬奇机器人技术成功完成338例甲状腺手术，其中甲状腺全切除术104例。通过达芬奇多功能机械臂的应用，大大节省了人力资源。机器人甲状腺手术可分为注气入路与非注气入路两种。注气入路包括经双侧腋窝乳晕入路、经胸前入路、经口入路等。非注气入路包括单侧腋窝乳晕入路及耳后入路等[19]。选择手术入路时，除考虑美容需求外，还应考虑肿瘤位置、术者的习惯等。最常用的入路为经双侧腋窝乳晕入路与单侧腋窝乳晕入路，但单侧腋窝乳晕入路在处理对侧腺叶、清扫淋巴结方面存在一定困难[20]。

虽有研究表明[21]，机器人外科手术系统辅助甲状腺手术在美容效果、出血量及术后吞咽困难发生率方面优于传统开放手术，在永久性并发症、远期生存率方面差异并无统计学意义，但仍需更长的随访时间、更大样本的前瞻性研究进一步证实。

2 腔镜甲状腺手术的适应证

腔镜甲状腺手术首先应用于良性甲状腺疾病，对结节数量、大小均有严格要求，一般要求单个结节，且直径<3 cm，手术适用范围较局限。随着腔镜技术的发展及器械的改进，手术适用范围逐渐扩大，逐渐覆盖传统甲状腺手术，并扩展至甲状腺癌根治术及扩大根治术，同时禁忌证逐渐缩小。

腔镜下甲状腺癌的手术报道日益增多[22]，已有针对直径≤2 cm且无淋巴结转移的分化型甲状腺癌，以及伴有侧颈部淋巴结转移的分化型甲状腺癌行腔镜下甲状腺癌颈侧区清扫术的报道。章德广等[23]将Miccoli手术进行改良，创新性应用于甲状腺恶性肿瘤颈侧区清扫，并在改良Miccoli手术基础上提出了经颈部腔镜辅助或经颈部腔镜辅助联合胸腔镜行上纵隔淋巴结清扫的技术创新，避免开胸手术带来的巨大创伤。应用达芬奇腔镜技术已能完成甲状腺功能性颈清扫[24],但有文献报道[25]腔镜甲状腺癌手术后发生胸壁转移，其原因可能是：(1)违反了肿瘤整体切除原则；(2)标本袋取出过程中破损，肿瘤脱落于手术腔内；(3)手术操作不规范等造成肿瘤种植等。

3 腔镜甲状腺手术的并发症

腔镜甲状腺手术同样存在出血、神经损伤、甲状旁腺损伤及手术不彻底等问题。

3.1 术中及术后出血 术中出血多系术者对解剖结构不熟悉、操作不当引起。分离过程中解剖结构不清容易造成血管损伤；术中暴力操作，可造成血管撕裂；超声刀使用过程中如果张力较大，可造成血管未完全凝闭，从而导致术后出血。建立空间的分离层次很重要，使用超声刀时需注意避免一次夹闭过多的组织。如出血量大，镜下无法完成止血，应立即中转开放，直视下止血，确保效果及手术安全。术后注意观察引流量及颈部情况，如引流量较多，颜色为鲜红色，颈前肿胀，表明切口内出血，可先予以加压包扎，若引流减少、颈部肿胀减轻可继续保守处理，若出血未控制，应立即再次手术止血。

3.2 神经与旁腺的损伤 喉返神经损伤、甲状旁腺功能减低为甲状腺手术后常见并发症，与术者操作经验有很大关系，术中过度牵拉、超声刀使用不当均可造成神经、旁腺的损伤，部分可恢复，少部分可引起永久性损伤。还有手术本身造成的损伤，如水肿、疤痕形成对神经、旁腺的压迫或牵拉，随着水肿吸收、疤痕软化，神经与旁腺功能会逐渐恢复。肿瘤位置较深或甲状腺全切时解剖喉返神经可降低神经损伤的风险。腔镜甲状腺手术中应用喉返神经探测仪有利于更好地保护喉返神经，提高手术安全性[26]。

赵伟军等[27]回顾了141例腔镜甲状腺手术，认为采用喉返神经隧道解剖法结合神经监测技术可快速定位喉返神经，提高手术安全性。随着腔镜技术的发展，郭方东等[28]采用了精细被膜解剖联合纳米碳示踪负显影技术，提升了经口腔前庭腔镜甲状腺手术中甲状旁腺的辨识度，避免甲状旁腺损伤或误切，有效保证了甲状旁腺的功能保护。

目前对喉上神经的保护越来越被重视，因喉上神经较细，传统手术很难分辨，而腔镜下易于发现，这也是腔镜手术的优势。应勇等[29]认为，由于腔镜的特殊视角及放大倍数，经环甲间隙入路能较容易地显露喉上神经外支的位置，从而避免喉上神经的损伤。

同时，腔镜手术中需更加重视超声刀的使用。使用超声刀切割组织时，功能面务必背向重要组织或神经血管，距离应超过5 mm，避免热损伤对神经、甲状旁腺的直接影响;切割的同时将神经、旁腺周围的液体吸干净，并用器械隔开，亦可减少热损伤对其功能的影响。切割时应小口、多次切割，保持解剖层次清晰。还应注意及时清洗并冷却超声刀刀头。

3.3 特殊并发症 完全腔镜甲状腺手术需灌注CO2，如压力过大、手术时间较长或静脉破裂，可能造成高碳酸血症、皮下气肿，严重时造成气体栓塞。术前应对患者进行严格评估，避免老年或有心脏疾病的患者；术中精细操作，以免静脉损伤。CO2气体压力应保持在6 mmHg内，如术中发现患者CO2分压较高，可暂停手术，待气体分压降至可控范围再进行手术。

此外，甲状腺癌的腔镜手术应严格选择早期、分化型甲状腺癌的病例，操作过程中还应注意无瘤原则，标本需套袋取出，防止隧道种植等。

在腔镜的放大作用下，手术视野更加清晰，对神经、血管的鉴别，尤其对喉返神经、喉上神经、甲状旁腺的识别起到了非常重要的作用。但因手术操作空间较小，对术者要求较高，腔镜甲状腺手术的掌握需要一定的学习曲线。Yu等[30]报道，完成胸乳径路腔镜甲状腺手术31例后手术时间会明显缩短，并发症也将减少；张亚坤等[31]认为，对于无腔镜经验的甲状腺专科主任医师，胸乳入路的学习曲线至少应为10例，如果将腔镜辅助小切口甲状腺手术计入内的话，则学习曲线应至少为21例。Liu等[32]认为，熟练、稳定地掌握胸乳径路腔镜甲状腺手术约需150例的手术经验。

4 腔镜甲状腺手术的前景

腔镜甲状腺手术从腔镜辅助到完全腔镜下操作，从颈部有痕到无痕，从颈部入路到经胸、经腋、经口等，腔镜器械从单孔、2D、3D到机器人等，满足了患者的需要。随着腔镜技术的发展，腔镜甲状腺手术也必将得到进一步推广，但在临床应用过程中不能过分夸大腔镜甲状腺手术的优势，而隐藏其不足，更加“规范化”“个体化”“精准化”的手术方案才能使甲状腺患者获益最大化。