路波主任医师从少阴论治糖尿病肾病的经验拾萃

薛 茜，赵丹钰，王高雷，杨栓柱，路 波

(1. 陕西中医药大学，陕西 咸阳712046；2. 陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一，亦是导致终末期肾病的主因，属于全身多脏腑、多系统的疾病。路波为陕西省名中医，长期从事DN的中西医诊治，对DN治疗有独到见解，他从长安米氏内科流派“三阴三阳钤百病”及《伤寒论》少阴篇条文得到启发，提出DN核心病机是肾元受损，痰浊瘀心，病位以肾为主，涉及心、肝、脾。笔者着重从少阴心肾同治方面论治，将其治疗糖尿病肾病的临床经验总结如下。

1 糖尿病肾病的病因病机

DN属于三消中的“下消”，归属于“消渴病”的变证范畴[2]。《证治准绳·消瘅》对三消的分类作了规范：“渴而多饮为上消(膈消)，消谷善饥为中消(消中)，渴而便数有膏为下消(肾消)。”故DN的病位以肾为主，涉及心、肝、脾。消渴病的病因为食伤、情伤、劳伤；病机为气阴两虚为本，燥热、湿浊、血瘀为标，总属本虚标实证。赵进喜等[3]认为DN口甘、形体多肥胖,多由嗜食甘美所致,DN的病机是动态演变过程,阴虚为本,日久伤阳，阴损及阳,久病入络皆可形成血瘀,瘀血是DN的病理产物,又是致病因素。于文平等[4]认为DN其根源为消渴日久致五脏皆损,气血阴阳俱衰,痰瘀水湿内停而致病；病理特点是本虚标实,病机之关键在脾肾,其次为痰瘀内阻,实质上是消渴久治不愈,伤阴耗气,痰热郁瘀日久致微型癥瘕,渐成癥结。路老师则提出DN主要责之于“食伤阳明-太阴脾困，热耗太阴-浊瘀厥阴-少阴虚损”核心病机是肾元受损，痰浊瘀心，病位以肾为主，涉及心、肝、脾。

2 少阴与糖尿病肾病的关系

2.1中医基础论述 少阴包括手少阴心经和足少阴肾经。根据五行理论，心属火，心火在上，向下温煦肾水，使肾水不寒；肾属水，肾水在下，向上制约心阳，使心火不至于过亢，则心肾相交，水火既济。《冯氏锦囊秘录·调护水火论》有言：“火性炎上，故宜使之下；水性就下，故宜使之上，水上火下，名之曰交，交则为既济，不交则为末济，交者生之象，不交者死之征也。如消渴证不交，火偏盛也，水气证不交，水偏盛也。”少阴六经辨证属三阴，为六经病变的中后期，多见于表证、阴证、寒证。《易义》曰：“火炎则水干”，故少阴责之无水。少阴病的发生多以他经失治误治(以太阳经为主)，亦以正虚，外邪直中少阴，火虚不能制水，故病机为心肾虚弱，水火不济，病位为心肾。DN为慢性病，根据病情进展情况，抵抗力渐下降，病情迁延难愈，病位在肾，严重可出现胸闷气憋等心肺症状，故少阴与糖尿病肾病在病机及病位上密切相关。

2.2临床症状阐发 《伤寒论》少阴篇谈及消渴病及并发症诸多条文列出了临床症状，亦有从列举经方以方测证。281条之少阴提纲指出“脉微细、但欲寐”为其主症，心主神，肾主藏精，心肾阳虚则精神倦怠，似睡非睡；282条“但欲寐、欲吐不吐、心烦、自利而渴、小便色白”，因下焦肾虚有寒，不能制水，故自利、小便色白。王焘《外台秘要》云“消渴者，此责腰肾虚冷所致”，从列举条文以方测证可知，亦会出现腰部酸困，水肿，小便多泡沫、尿浑浊等症状。脾失健运，肾固摄失权，精微下泄，故见尿有泡沫、尿浑浊；膀胱气化不利，水湿内停，故见水肿。以上皆为心肾阳虚，少阴火不足所形成的少阴寒化证。《秘传证治要诀及类方》云：“水火不受，肾泄，心火自炎，则生渴浊。”亦可出现284条的“心烦不得眠”的猪苓汤证和黄连阿胶汤证，因水热互结，少阴水不足而形成少阴热化证。《仁斋直指方》中指出“消渴证候，人皆知其心火上炎，肾水下泄，小便愈多，津液愈涸，饮食滋味皆从小便消焉”，阐发了DN赖之于水火既济、心肾相交，与少阴病密不可分。

2.3现代研究发挥 刘志红[6]认为DN发病机制与肾小球系膜细胞功能异常、血内皮细胞生长因子、葡萄糖转运蛋白1相关；内皮细胞损伤是发生糖尿病肾病的主要始动环节,蛋白尿是由于肾脏内皮损伤导致的蛋白漏出,同时,心血管内皮也会受到损伤，心血管疾病是DN的严重并发症。李嘉欣等[7]从心力衰竭对肾功能的影响、肾衰竭对心脏功能的影响两个方面论述DN发展进程中所形成的心肾综合征，其主要原理是心衰时心排血量下降，日久导致肾脏灌注不足，日久导致肾衰竭；肾衰竭时水钠潴留，血压升高，前负荷增加，日久导致心衰。综上所述，心肾之间相互影响，DN的病位不独在肾，也与心相关。

3 辨证论治

路老师从少阴入手，运用扶阳育阴，活血化瘀，利水化浊法治疗DN，提出:甚于少阴，少阴宜消宜补,补心当先实肾，补肾当先宁心，肾升心降，心肾的互相交通主要在于心气之降，肾气之升。

3.1扶阳育阴 路老师临证治疗DN强调“平调阴阳, 治病之本”，病机特点以脾肾两虚为本,且应兼顾“阴损及阳”之虑,少阴渴利，取其降火行水。虚热与水邪相互搏结于上焦,形成“心烦不得眠”的少阴热化证，阴虚有热,心神所扰故心烦不寐；搏结于下焦还可出现尿少、水肿,甚则血尿等症，本证主要在于阴不足,治疗选用猪苓汤利水养阴,清热除烦；核心处方为猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石，猪苓和茯苓养阴,使肾水可上行；泽泻利水渗湿；滑石甘淡以利水,性寒以清热,调整阴阳平；阿胶滋阴养心血。若至病变后期,气血阴阳衰败,肾关开阖启闭失司,水湿泛滥,浊毒内停,精微失摄而漏出,故有小便混浊,泡沫尿，形成“脉微细、但欲寐”为主症的少阴寒化证，临床常用金匮肾气丸加减,具体用药为附子、肉桂、熟地、山萸肉、炒山药、泽泻、茯苓、丹皮等。综上，从少阴论治DN赖于肾升心降，水火既济，一阴一阳，一升一降，共奏阴阳平衡，升降平衡。

3.2活血化瘀 随着病程迁延,阴损及阳,阳虚生寒,寒则血凝,加之阴虚津亏液少,血液枯涩,脉道不畅,络脉功能失常,气血输布环流障碍导致肾络涸涩,临床表现为尿血，肌肤甲错，舌下脉络迂曲等症状，治宜益肾活血，方用桃红四物汤加减，基础方为桃仁、红花、赤芍、枳壳、川芎、川牛膝、茯苓、丹皮、泽泻等。因此, 路老师认为在治疗糖尿病肾病过程中,当谨守病机,重视“活血化瘀”。

3.3利水化浊 少阴肾元衰竭,三焦浊邪壅塞,水湿泛滥,泛溢肌肤则水肿，此为湿浊证，宜利湿化浊，方用真武汤加减，本方基础药为:炮附子、白术、茯苓、生姜、白芍、桑白皮、陈皮、生姜皮、茯苓皮、大腹皮等。水肿明显着,加泽泻、茯苓、猪苓;伴小便量少、伴夜尿多者,加菟丝子、金樱子;伴高血压者,加夏枯草、决明子、天麻;伴口渴甚者,加天花粉、玉竹、麦冬;伴湿热重者,加黄柏、黄连、冬葵子。

路老师临证以疗效为切要，治疗DN时用药规律为根据DN初期胃肠阳明火旺有热邪盛加用清热药；后期心肾阳虚宜加补阳药和补气药，痰湿较胜时酌情减少滋补药的使用，以防碍胃生湿；若痰瘀互结，兼加活血之品。清热药多选用生地黄、天花粉、黄连、知母、玄参等;补气药善用黄芪、党参、山药、白术等;活血化瘀药常取丹参、桃仁、红花、牛膝、川芎、水蛭等;补阴药常采用麦冬、枸杞子、黄精、玉竹、女贞子等。路老师临床用药多甘寒凉润，同时还注重甘平、甘温润燥，治法精妙,寒温并用，消补兼施。

4 验案举隅

患者，女，78岁，2018年4月24日初诊，以“发现血糖升高10余年，伴小便夹泡沫1年”为主诉。基础病为“糖尿病、高血压、冠心病”，现皮下注射“精蛋白生物合成人胰岛素注射液，早餐前16 IU,晚餐前14 IU”，口服“酒石酸美托洛尔片、苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片”。辅助检查：尿常规中尿蛋白(-)，葡 萄 糖(); 空腹血糖9.21 mmol/L，糖化血红蛋白8.3%，24小时尿蛋白定量白蛋白119 mg/L,总蛋白261.8 mg/24 h;尿α1微球蛋白16.2 mg/L，尿α2微球蛋白2.8 mg/L;肾小球滤过率121.48 mL/min。诊断：消渴病肾病(少阴心肾阳虚兼血瘀证)。治疗：①继续服用西药；②金匮肾气丸加减：熟地24 g、山药12 g、山萸肉12 g、茯苓9 g、丹皮9 g、泽泻9 g、附子4 g、肉桂4 g、桃仁15 g、红花15 g、丹参15 g、葛根20 g、车前子20 g、葶苈子20 g、炙甘草12 g，14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

二诊：2018年5月08 日：病史同前，服上药后腰痛较前明显减轻，大便正常，双下肢水肿较前减轻，仅午后4时肿甚，诉近日情绪不佳，劳累后出现心慌，胸闷，气短。处理：上方加用瓜蒌20 g、薤白20 g、柴胡12 g、白芍12 g、郁金6 g。患者服上方有效，守方继进。经过约 8个月的治疗，复查各项指标均恢复正常，临床症状基本消失。

[按] 患者老年女性，糖尿病病史10余年，饮食劳倦损伤，耗伤气阴，故见口干多饮；肾气失司，膀胱气化不利，水湿内停，故见泡沫尿、夜尿频、双下肢水肿；消渴日久，久病入络，舌下脉络迂曲，则有血瘀之象。根据临床症状及舌脉，辨为少阴心肾阳虚兼血瘀证。金匮肾气丸首见于《金匮要略》，是补肾之名方，由熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、附子、肉桂等组成。熟地滋阴补肾。有研究表明，熟地黄含有70多种化合物，其中还有诸如糖类、环烯醚萜苷、氨基酸、无机离子以及其他微量元素[8]。山药药食两用，补脾益肺；山药含有丰富的蛋白质、必需的氨基酸、多种微量元素，为滋补之佳品[9]。山萸肉补益肝肾,涩精固脱，通过对其化学成分及其药理活性的研究，证明了山萸肉能抑制肾上腺素和肾上腺皮质激素的分泌,促进脂肪分解[10]。茯苓渗湿利尿、宁心安神，主要化学成分为茯苓多糖及其衍生物、茯苓素，能够利水消肿，提高免疫力[11]。泽泻利水渗湿、泻热，化学成分为多糖、生物碱、脂肪酸、蛋白质、氨基酸等物质，具有利尿、降血脂及抗动脉粥样硬化等作用[12]。牡丹皮清热凉血,具有抗动脉粥样硬化作用[13]。附子回阳救逆, 补火助阳，具有强心、抗心律失常、保护心肌、等药理作用[14]。肉桂补火助阳、引火归源、散寒止痛、活血通经，具有解热、镇痛、扩张血管、促进血液循环、增强免疫等作用[15]。全方阴中求阳,使阳有所化，补阳与滋阴并举,旨在微微生火,少火生气。杨宇琦等[16]应用金匮肾气丸治疗糖尿病少阴证以蒸动肾水，为治消渴圣药，阴阳双补,补泻并施。郭玉婷等[17]通过临床实验证明格列美脲与金匮肾气丸联用较单一使用格列美脲对于2型糖尿病效果更佳。冯沛之等[18]基于精气互化思想解析金匮肾气丸为温精化气之方，妙在补火，补肾气且利水。夏琨等[19]对金匮肾气丸治疗DN进行临床疗效分析，证明了选择金匮肾气丸效果颇佳,有效改善了尿蛋白及水肿等。

5 讨 论

糖尿病肾病常合并心脏病变，渐见心肾血管的损害，发展最终转归为心衰或肾衰。消渴病日久，涉及少阴心肾，少阴心肾虚衰，气化无权，水液代谢障碍，百病丛生。大多糖尿病肾病的患者多合并有高血压、冠心病等慢性病，调补心肾显得愈发重要。 路老师提倡治疗DN应遵循养心阴与滋肾阴并举，温心阳与补肾阳兼顾，即心肾同治，上下兼顾，方可奏效。再者，金匮肾气丸可作为糖尿病肾病长期调理的基础方，制成膏方，长期服用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。