芪苈强心胶囊联合心脏康复训练治疗心脏瓣膜病合并心力衰竭疗效及对NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平的影响

李红娟，左 征，刘海漫，刘金明，李 莉，张铁军

(1. 三河市医院，河北 三河 065200；2. 河北省中医院，河北 石家庄 050011)

心脏瓣膜病是一种因炎症、黏液瘤样变、先天性畸形、感染或创伤等原因引起的瓣叶、瓣环结构或功能异常，导致瓣膜狭窄和/或关闭不全，进而引发心脏血流动力学改变，并由此造成心慌、气短、活动耐力降低等一系列临床症状的常见心脏疾病。心脏瓣膜病患病率随着年龄的增长而增加，随着人口老龄化加重，老年退行性瓣膜病的发病率呈逐年上升趋势[1]。临床上钙化性主动脉瓣狭窄和二尖瓣环钙化在老年退行性瓣膜病中最为常见；心脏瓣膜病发病隐匿，多数患者在发病初期多无典型症状，但随着疾病进程的发展，其会进一步导致心力衰竭、心肌梗死等疾病的发生[2]。目前临床上心脏瓣膜病合并心力衰竭主要采用利尿、强心等对症治疗措施以延缓病情发展，整体疗效仍有待继续提高。越来越多的临床实践表明，针对心脏瓣膜病进行药物干预并配合科学的康复运动治疗，对延缓疾病发展，改善患者的生活质量具有重要意义[3-4]。基于此，本研究主要探讨了芪苈强心胶囊联合心脏康复训练治疗心脏瓣膜病合并心力衰竭疗效及其对炎症因子的影响，以期为心脏瓣膜病的治疗提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合心脏瓣膜病诊断标准并经超声心动图检查显示轻、中度瓣膜病变，心脏瓣膜病诊断参照《2014年AHA/ACC心脏瓣膜病患者管理指南》[5]；②年龄55～71岁；③患者对研究知情，且签署知情协议。

1.2排除标准 ①重度瓣膜病患者；②伴有先天性心脏病、肾脏疾病、心内膜炎、免疫性疾病及肝功能受损等其他疾病者；③伴有难以控制的恶性心律失常者；④对研究药物过敏者及不耐受康复训练者；⑤伴有精神障碍、认知障碍者；⑥拒绝配合检查、随访及签署知情同意书者。

1.3一般资料 入组2016年6月—2017年6月在河北省中医院和河北省三河市医院诊治的120例心脏瓣膜病合并心力衰竭患者。采取随机数字表法将患者随机分为3组：心脏康复训练组40例，男21例，女19例；年龄56～70(59.9±2.5)岁；病程1～4(2.43±0.82)年；体质指数(BMI)(25.42±2.52)kg/m2。 芪苈强心组40例，男22例，女18例；年龄56～71(59.8±2.6)岁；病程2～5(3.21±1.23)年；BMI(26.28±2.67)kg/m2。心脏康复+芪苈强心组40例，男19例，女21例；年龄55～70(59.8±2.5)岁；病程1～5(2.51±1.13)年；BMI(26.32±2.38)kg/m2。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4治疗方法 3组均参照《2014年AHA/ACC心脏瓣膜病患者的管理》给予常规治疗措施，包括合理控制饮食、戒烟酒、给予强心、利尿、扩血管等治疗。心脏康复训练组：在此基础上，根据患者的身体状况进行个性化心脏康复治疗，具体包括耐力训练、抗阻训练、有氧运动训练等。所有的运动康复锻炼在实施前，均应由医护人员对患者进行运动方式、注意事项等在内的健康教育。耐力训练可采用步行方式，初始5～10 min/d，每运动2～3 min休息1 min，以后以2～5 min逐渐增加活动时间及强度，最后达到30 min/d。抗阻训练可采用弹力带方式，每日开始前5 min可采用踏步、屈膝伸腰、拉伸体操等方式进行热身运动，每次锻炼8～16组肌群(频率：2～3次/周或隔日1次)。有氧运训练可采用踏功率车，踏车的功率由医护人员对患者的心肺功能进行测验后决定。对于身体状况不佳者，每日可采取在床上坐起30 min左右，或者每日原地踏步运动10～15次进行适度松弛运动。 芪苈强心组：在常规治疗措施下，予芪苈强心胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z20040141，规格：0.3 g/粒)口服，4粒/次，每日3次。心脏康复+芪苈强心组：在常规治疗措施下，予上述心脏康复治疗联合芪苈强心胶囊口服。3组疗程均为12周。

1.5观察指标 ①心功能指标：采用美国GE公司Vivid E9型彩色多普勒超声诊断仪检测3组患者治疗前后左心室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)和左心室射血分数(LVEF)。②心衰指标：采用电化学发光免疫法检测3组患者治疗前后血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。③血清炎症因子：分别于治疗前后采集三组患者晨起空腹静脉血5 mL，置于抗凝管中，经3 500 r/min离心分离血清，并置于-20℃保存待测。采用酶联免疫吸附试验检测血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。④综合疗效：根据各指标变化制定疗效评定标准，评估3组治疗效果。显效：治疗后患者心功能指标、心衰指标、血清炎症因子水平均显著改善；有效：治疗后患者上述指标有2项以上改善；无效：上述指标均无改善甚或下降。总有效率=(显效+有效)患者数/总患者数×100%。

2 结 果

2.13组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前，3组患者的LVEDD、LVESD、LVEF比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；与治疗前比较，治疗后3组患者LVEF均显著升高(P均<0.05)，LVEDD、LVESD均明显下降(P均<0.05)；心脏康复+芪苈强心组LVEDD、LVESD、LVEF改善情况均优于其他2组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组心脏瓣膜病合并心力衰竭患者治疗前后心功能指标比较

2.23组患者治疗前后NT-proBNP水平比较 治疗前，3组患者NT-proBNP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；与治疗前比较，治疗后3组患者NT-proBNP水平均明显降低(P均<0.05)；心脏康复+芪苈强心组患者NT-proBNP水平均明显低于其他2组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组心脏瓣膜病合并心力衰竭患者治疗前后NT-proBNP比较

2.33组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前，3组患者血清IL-6、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；与治疗前比较，治疗后3组患者血清IL-6、TNF-α水平均明显降低(P均<0.05)；心脏康复+芪苈强心组患者血清IL-6、TNF-α水平均明显低于其他2组(P均<0.05)。见表3。

表3 3组心脏瓣膜病合并心力衰竭患者治疗前后血清炎症因子比较

2.43组患者临床疗效比较 心脏康复+芪苈强心组总有效率为90.0%，心脏康复训练组为75.0%，芪苈强心组为77.5%，心脏康复+芪苈强心组总有效率均明显高于其他2组(P均<0.05)。见表4。

表4 3组心脏瓣膜病合并心力衰竭患者治疗后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

随着老龄化的加速，心脏瓣膜病的发生率越来越高。基于体外、体内实验以及临床数据表明，高血脂症和由脂蛋白氧化修饰引起的炎症反应在心脏瓣膜疾病和动脉粥样硬化中均起着关键作用；这些结果表明，心脏瓣膜疾病的发病机制可能与动脉粥样硬化的早期机制相似[6]。心脏瓣膜的稳态由嵌入在细胞外基质(ECM)中的瓣膜间质细胞(VIC)、覆盖小叶的瓣膜内皮细胞(VEC)以及循环和驻留的免疫细胞共同调控[7]。VIC是瓣膜中的一种主要细胞类型，可通过各种过程导致主动脉瓣膜硬化和狭窄。在正常情况下，VIC在瓣膜稳态中起着重要作用。然而，在心脏瓣膜病发病期间，VIC可依赖于转化生长因子-β(TGF-β)的方式分化为成肌纤维细胞或成骨细胞样细胞，从而导致主动脉瓣膜纤维化，钙化和狭窄。此外，VIC还可诱导主动脉瓣病变部位的炎症反应。VIC可通过Toll样受体TLR2、TLR3和TLR4激活NF-κB，增加炎性细胞因子的产生，导致主动脉瓣狭窄加重[8-9]。临床研究发现，免疫细胞在主动脉瓣硬化和狭窄的发病机制中也发挥关键作用。在心脏瓣膜病进展过程中，循环的白细胞(包括T细胞和单核细胞)被募集到瓣膜，浸润的单核细胞分化为巨噬细胞。巨噬细胞又可以分泌各种促炎分子，包括IL-1β、TNF-α、基质金属蛋白酶(MMP)，这些促炎分子又可激活VIC，进一步增强炎症和钙化[10-11]。

IL-1β是一种由单核-巨噬细胞所分泌的多肽，可激活NF-κB通路，导致主动脉VIC产生IL-6、IL-8和MCP-1，IL-1β的过度表达可导致心肌细胞形态改变，心肌收缩功能降低[12]。IL-6与多种心血管疾病有关，在主动脉瓣本身，IL-6在钙化瓣膜中的表达程度高于非钙化瓣膜。IL-6可增强白细胞和心肌细胞的黏附力，其过度表达会损害心肌细胞[13]。TNF-α是一种参与全身性炎症的脂肪细胞因子，主要由巨噬细胞活化淋巴细胞产生。TNF-α的过度表达会损伤血管内皮细胞，导致组织器官损伤[14]。NT-proBNP 是一种心脏神经激素，相比于BNP，NT-proBNP的半衰期更长、稳定性更好，更适用于临床应用。此外，NT-proBNP水平还可用于心力衰竭的危险分层，其水平与心力衰竭严重程度呈正比，且与NYHA分级(纽约心脏协会分级标准)显示出良好的相关性[15-16]。

芪苈强心胶囊具有利水活血益气之功效，临床上用来治疗心力衰竭，并具有较好疗效[17]，其主要由黄芪、丹参、葶苈子、桂枝、附子、人参、玉竹、泽泻、红花、香加皮、陈皮等组成。黄芪可增强心肌收缩力，并可扩张血管；丹参可降低血液黏度，抗炎抗氧化，扩张冠状动脉；葶苈子能有效增加心排血量，合桂枝、香加皮起到强心、利尿的作用；附子、人参可抑制心肌纤维化、提高心功能；玉竹可防利水伤正；泽泻利尿消肿；红花活血祛瘀；陈皮具有调畅气机之功效，可防壅补滞气。诸药合用共奏舒经通络、益气温阳、利水消肿之效，用于慢性心力衰竭治疗可达到标本兼治的效果。在药物治疗的同时，给予适度的有针对性的康复训练可以提高患者的心脏功能，促使机体康复[18]。

本研究中，治疗后3组患者LVEF均显著升高，LVEDD、LVESD和NT-proBNP、IL-6、TNF-α水平均显著下降，以心脏康复+芪苈强心组改善更显著，且该组总有效率明显高于其他2组。表明芪苈强心胶囊联合心脏康复训练治疗心脏瓣膜病心力衰竭的临床效果确切，可有效改善心脏功能，调节血清细胞因子水平，减轻炎症反应，短期疗效更好，具有一定的临床推广应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。