卒中后抑郁的中医证候及危险因素研究∗

王 雪，王 倩，胡文卿，牛亚利，陈天勇

1 中国科学院心理健康重点实验室(中国科学院心理研究所),北京 100101；2 中国科学院大学心理学系；3 天津医科大学总医院康复科

卒中后抑郁状态（post-stroke depression，PSD）属中医“郁证”范畴，其发病与中风后经脉痹阻、脏腑阴阳失调有关，卒中患者第1 年抑郁状态发生率达30%，严重影响卒中患者认知功能、躯体功能的恢复和生活质量，甚至增加死亡率［1-3］。有研究［4］显示生活质量差、睡眠质量差、社会支持度低、认知障碍、功能障碍、年龄、女性、重度抑郁史、病变部位等都是卒中后抑郁状态的潜在危险因素。虽然近年来对PSD 的研究较多，但其病因病机尚无明确定论［5］，严重制约了本病的防治和康复预后。本研究首次进行中医证候及PSD 的相关性研究，通过分析影响PSD 的相关因素以及与证候的关系，探讨中西医结合治疗PSD 的途径及方法。

1 对象与方法

1.1 对象采用连续入组方法，选取2017年7月至2019年5月在天津医科大学总医院神经内科住院的卒中患者。最终纳入836 例，其中男388 例，女448 例；平均年龄（56.3±8.3）岁；缺血性脑卒中719例，出血性脑卒中117例。患者其他信息包括：1）受试者的人口统计学信息（性别、年龄、婚姻状况和文化程度）；2）体质量指数（Body Mass Index，BMI）；3）日常活动水平采用国际体力活动问卷简表（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）进行评估［6］；4）其他，包括吸烟史、酗酒史和疾病史（将有“糖尿病、高血压、高血脂、心脏病/冠心病”之一者编码为1）等。

1.2 纳入标准1）符合中医卒中病诊断标准［7］；2）符合脑血管病的诊断标准，经临床检查和头颅CT或MRI证实；包括出血型和梗死型；3）卒中急性期（1 个月以内）、恢复期（1 年以内）和后遗症期后（1年以后）。

1.3 排除标准1）严重痴呆、失语、失认、意识障碍；2）脑外伤及脑肿瘤引起的脑损伤；3）由其他原发神经系统疾病引起的重度残疾。

1.4 辨证分型卒中中医证型采用国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准（试行）》评定卒中证候表现［7］。PSD 的中医辨证分型采用《中医诊断学》［8］相关症状确定。

1.5 卒中后抑郁状态评定卒中后抑郁状态评定采用抑郁自评量表（Self-rating Depression scale，SDS）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17），患者先填写SDS，文盲患者可由测试人员采用面对面问答的形式进行填写。当SDS评分≥30分时，由神经内科医生使用HRSD-17进行评估，HRSD-17≥8分评定为抑郁状态［9］。

1.6 睡眠行为及睡眠质量评估睡眠行为评估由经过系统培训的研究人员完成。睡眠时长的评估：询问受试者过去一个月通常的入睡时间和起床时间，然后计算出睡眠时长。参考以往研究，按睡眠时长分为5组，分别是＜7 h组、7～8 h组、8～9 h 组、9～10 h 组和＞10 h 组。睡眠质量评估：询问受试者过去一个月主观睡眠质量，受试者从“1=好、2=一般、3=差”中选择1 项进行回答。此外还询问受试者睡觉前是否服用了右旋佐匹克隆、唑吡坦、褪黑素、苯二氮卓类等安眠药。

1.7 统计学方法使用SPSS 19.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。相关性研究采用Logistic回归分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PSD中医证候本研究PSD证候包括肝气郁结证、痰浊阻窍证、肝郁血瘀证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、腑滞浊留证、心脾两虚证7 种。PSD 中医证候排前3位的为肝气郁结217例（47.9%），占比最大；心脾两虚型62 例，占13.7%；腑滞浊留53 例（11.7%），其余各证均较少，分别为痰浊阻窍46 例（10.2%），肝郁脾虚31 例（6.8%），肝肾阴虚31 例（6.8%），肝郁血瘀13例（2.9%）。

2.2 抑郁状况836 例卒中患者中共检出抑郁状态患者453例，抑郁状态总检出率为54.2%。不同IPAQ 评分抑郁状态的检出率比较差异有统计学意义（P＜0.001），活动强度低者的抑郁状态检出率高达67.5%（104/154）；有高血压病史及女性的抑郁检出率更高（P＜0.05）。不同睡眠质量患者抑郁状态检出率比较差异有统计学意义（P＜0.001），睡眠质量评价好者抑郁检出率低。从睡眠时长看，中等时长（7 或8 h 多）患者较时长偏短（7 h 以下）和偏长（9 或10 h 以上）者的抑郁状态检出率更低，但不同睡眠时长抑郁检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表1。

2.3 PSD 中医证候与卒中证候Logistic 回归分析根据《中风病诊断疗效评定标准（试行）》［7］卒中证候分为风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀及阴虚风动型。分别以卒中中医证候为自变量，PSD 中医证候为因变量，进行PSD 证候与中风证候的Logistic 回归分析，结果显示卒中中医证候对PSD中医证候无影响，见附表2。

3 讨论

本研究结果显示，肝气郁结占PSD 中医证候的47.9%（217/453），是PSD 状态的主要证候。《临证指南医案·郁》强调“郁证全在病者能移情易性”，肝气郁结患者因情志所伤，肝失条达，故精神抑郁，厥阴肝经循少腹，挟胃，布于胸胁，因肝气郁滞，气滞血瘀，肝络失和，故见腹胀，胸闷，胁痛。肝气犯胃，故脘闷嗳气、纳呆或呕吐。肝气乘脾，则腹胀，大便失常。舌苔薄腻，脉弦为肝胃不和之象［8-10］。《景岳全书·郁证》：“初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者，非情不解”。提出了分阶段治疗以及气机郁滞是本病的主要病机，并强调了情志疗法的重要性。心脾两虚患者劳心思虑，心脾两虚，心失所养，故见心悸胆怯，少寐健忘等症。因脾胃为气血生化之源，气血来源不足，可见面色少华，头晕、舌质淡，脉细弱。

心脾两虚证（13.7%）位于PSD 证候第二位，是占比较大的中医证候。卒中患者中风日久，脏腑虚衰，心脾原已亏虚，由于精神压抑，情志不畅，郁思过度而更伤心脾。心不养神，神无所藏，气血生化无源，肢体失养，而见情绪低落，心神不安，失眠多梦、乏力、纳呆等表现［11］。

肝肾阴虚证在PSD 中占较大比例。从临床看，卒中发生的主要病理基础与肝肾阴虚关系密切［12］。如肝肾亏虚，精血暗耗，髓海失养，则元神之府功能失调。若中风病久不愈，肾虚气弱更甚，不能滋养肝木，导致肝阴不足，阴虚火旺，从而导致肝体失养，肝之疏泄功能失常而致气机不畅，加之情志不遂，导致PSD［13-14］。故PSD 多有肝肾阴虚，虚火内生，热扰神明。治疗应以清心、疏肝，滋养心肾之阴为主。此外，肝郁血瘀证也占一定比例。中风病极重要的一个病理变化是“瘀”，卒中不管缺血性还是出血性在中医均属血瘀，血瘀既是病因，也是致病因素。瘀血内停与痰浊合邪，复阻气机，肝气郁滞，气滞血瘀，而致卒中后抑郁症。

肝郁和血瘀两个辨证要素贡献度均较高，文献检索发现有医家认为PSD 的主要病机特点可归纳为血瘀和肝郁。朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”现代研究也表明忧愁能直接影响中枢神经系统功能，造成血管痉挛，引起血液循环障碍。本研究结果显示PSD 的中医证候与卒中中医证候从统计学角度看无相关性，但PSD建立在中风病机基础上，既有抑郁表现的特殊性，又具备中风的临床特点；本研究发现痰、瘀等因素分值虽未达到独立辨证标准，但在PSD 每一证候中均有分布，这些病理因素始终贯穿中风患者的整个病程。

本研究PSD 的检出率为54.2%，属较高水平。关于PSD 的检出率，以往研究报道差异较大，但多集中在40%～50%［15］。本研究PSD的检出率为54.2%，检出率较高可能与本研究样本中农村老年人较多有关，研究表明农村地区老年人出现抑郁情绪问题的危险性是城乡结合部老年人的1.40倍［16］。卒中患者的日常活动水平（用IPAQ 评估）低是与PSD 关系最密切的高危因素。睡眠时长与PSD 检出率有关，具体表现为睡眠时长过长（10 h以上）或过短（7 h 以下）者PSD 检出率均较高，分别为60.3%和57.4%，但并未达到显著水平。此前关于睡眠时长与卒中后抑郁状态关系的研究较少，DONG 等［17］对1369 例卒中患者进行研究，发现睡眠时长6 h 以下者较7～8 h 者卒中后抑郁状态的风险增加（OR=2.27）。对于非临床人群的研究显示，睡眠时间短与抑郁状态的严重程度有显著相关性［18-19］。

综上所述，睡眠时长与PSD 的关系仍有待进一步研究。本研究结果显示，睡眠质量差者检出率为63.2%，发病风险增加，表明睡眠质量与PSD密切相关。

本研究调查发现PSD 的中医证候，与中风中医证候从统计学角度看无相关性，但痰、瘀等因素在PSD 每一证候中均有分布，这些病理因素始终贯穿于中风患者整个病程。中风后患者的睡眠及生活质量是PSD的发病因素。