杨志宏主任医师治疗头痛经验∗

刘 莎，杨志宏，王 昕，任鑫睿

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2 陕西中医药大学附属医院

头痛主要以自觉头部疼痛为主要表现，通常部位局限于前至眉弓之上，后至枕外隆突以上，左右为两耳轮以上部位，可以是其他疾病的一个伴随症状，也可作为一种独立的疾病而存在［1］。头痛的最新诊断标准为2018年WTO正式公布的最新国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）第11 次修订（ICD-11）的网络预览（征求意见）版，其中头痛的诊断标准是指由于生物、心理和社会等多方面原因所引起的自觉头痛，同时不能有另外一种疾病可以更好解释所出现的临床症状时，就可以诊断为慢性头痛［2］。目前对于头痛的临床分型，西医主要分为原发性头痛和继发性头痛，其中原发性头痛主要包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛及少部分原发性三叉神经痛和其他原发性头痛。MBEWE 等［3］对1134 例诊断为头痛的患者进行分析发现，目前头痛已成为严重困扰人们生活的一种常见的神经内科疾病。头痛中最常见的为紧张性头痛，可能由头颅周围肌肉等结构收缩以及脑部缺血或炎症因子释放以及K+转运异常引起［4］；而较为严重的三叉神经痛则可能由下丘脑-三叉神经通路的抑制引起［5］。西医治疗一般以止痛剂、麦角胺类制剂、单胺能拮抗剂、类固醇制剂、亲精神病药物和抗组织胺制剂等多种药物对症治疗［6］。但仍有较大不足，中医辨证论治头痛近年取得了良好效果。

杨志宏是国家第四批全国名老中医药专家沈舒文教授学术经验继承人，主任医师，硕士研究生导师，陕西省名中医，从事中医内科临床工作30余年，学临俱佳，治疗头痛疗效明显，现介绍如下。

1 有关头痛的历史记载

《黄帝内经》中有“首风之状，头面多汗，恶风……头痛不可以出内”以及“风气循风府而上，则为脑风”“首风、脑风”，与头痛的临床表现类同，故属“头痛”范畴。古代医籍中有关头痛的论述主要有以下3 个方面，从经脉角度论述，《灵枢·经脉》篇曰：“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛……是主筋所生病者……头囟项痛”；从脏腑论述，《素问·刺热篇》曰：“肝热病者，小便先黄……其逆则头痛”“心热病者……头痛面赤，无汗”以及“肺热病者……头痛不堪”；从六经理论论述，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”“阳明病……手足厥者，必苦头痛”“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”［7］。

2 病因病机及辨证

头痛病位主要在脑，但与肝脾肾等脏关系密切，《伤寒明理论》中论述头痛与肝的关系：“厥阴之脉，循喉咙之后，上入颃颡，连目眦上出额，与督脉会于颠”，则肝病易发生头痛［8］。历代医家认为头痛的病因主要有年老体衰、肾精不足，情志不疏，饮食积滞，外感风、寒、湿热等邪气，头部外伤，药食不当。头痛当首辨虚实，次辨病邪性质，实证以风、痰、瘀等实邪为主，虚证以气、血虚、肾精不足为主。杨志宏认为临床主要常见证型如下：

2.1 肝阳上亢肝在五行中属木，木曰曲直，具有生长、柔和、舒畅、条达、升发的特性，取象比类运用于肝脏，而肝的生理特点为体阴而用阳，藏血，血属阴，主疏泻，喜条达，寄相火，主升动，易发展为肝血虚及肝阳亢的病理状态。肝阳上亢可分为虚实两种解释，实证为病邪致病后，导致肝阳旺盛，升发太过致肝阳上逆。虚证为肝、肾阴血、阴精亏虚不能制约肝阳，致阴虚阳亢，最终都逐渐加重成肝阳上亢出现头痛。《素问·举痛论篇》曰：“怒则气逆。”精神情志暴躁易怒者在病情发展中更容易出现肝阳上亢表现。朱克俭等［9］基于数据分析得出肝阳上亢患者最易出现的前10 种表现中头痛症状占第一位，其次是头晕、头胀、易怒、失眠、目眩、口苦，舌脉主要以舌红、苔黄、脉弦最常见。众多医家认为，肝阳上亢引起的头痛较常见，其病位发生的基础与肝经入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅的循行有关，同时与“上抵头角，下耳后”的胆经互为表里，因此，偏头痛的发生与肝胆经有密切关系[10]。杨老师对于该病症的治疗主要以天麻钩藤饮为主随症加减。

2.2 风痰上扰风为百病之长，临床研究发现，头痛患者风邪致病尤为明显，《素问·太阴阳明论篇》中记载“伤于风者，上先受之”，以及“高巅之上、唯风可到”，体现了病位在高位，因头位居人体最上部，风邪侵袭人体时，高位最易受风邪侵扰而发病［11］。“百病皆由痰作祟”，痰邪也具广泛的致病特点，痰邪因其流动性强可运动到人体各个部位，造成多种疾病。“风痰相结，上冲与头”“痰水结聚不散……上与风痰相结，上冲于头，即令头痛”，风邪与痰邪相携，易致病，且病程较长、难以治愈［12］。杨师主要以半夏白术天麻汤为主加减治疗。

2.3 肝气郁结《黄帝内经》言“情志为病可生五脏病，非独肝，然不离乎肝”。肝主疏泻，恶抑郁，畅情志。忧思恼怒，情志不疏，肝失疏泻，思虑过度，思则气结，气机不畅，肝气郁结，气郁化火，火热伤阴，阴虚阳动，上扰清窍，出现头痛。以头痛、失眠、焦虑、抑郁、不思饮食、唉声叹气、胸胁部位疼痛、舌淡红苔薄白、脉弦等为临床表现，常给予逍遥散加减治疗［13］。

2.4 阴虚血瘀年高体衰、房劳过度者易肾阴亏虚，阴虚火旺，虚火热灼津液，津血同源，血受火邪侵扰，致运行加速或形成瘀血，阴虚不能濡养脑部，瘀血阻于脑部，使脑窍失养，出现头痛。临床以头痛部位在巅顶、两侧颞部或后枕部等固定位置，口干口渴、舌暗红少苔，脉细涩等为主要表现。临床多予六味地黄汤加减治疗［14］。

3 治则治法

3.1 历代医家治法头痛的治疗原则主要分虚实两方面，多数医家认为实证由风、痰、瘀引起者居多，治法为祛风化痰、平肝潜阳，活血化瘀兼理气。虚者可滋养肝肾、补益气血。

3.2 杨志宏治法杨志宏主任医师认为除常见的虚、实证外，虚实夹杂证中阴虚血瘀证也是临床常见证型，在辨证论治基础上，杨师善于运用辛温药物治疗痰湿等邪气。

3.2.1 轻清疏上 李东垣《兰室秘藏•头痛门》描述“凡头痛皆以风药治之”，杨志宏主任医师以“疏上”为原则，善于运用风药以疏透、平息上部风邪。《医宗必读·头痛》提出“高巅之上，惟风可到。味之薄者，阴中之阳，自地升天者也”。风药具有升发、疏散、通透、善动等特性，运用风药其一可祛除风邪，无论外感还是内伤之风，发挥疏散风邪、平息内风作用；其二可作为引经药物，《丹溪心法》记载头痛应首选川芎，未愈者可加引经药物，太阳经加川芎、阳明经加白芷、少阳加柴胡、太阴加苍术、少阴加细辛、厥阴加吴茱萸［15］。其三可配伍其他药物起到增效作用，如配伍祛湿化痰药可增强疏化作用；配伍清热药物可加强宣发降泄作用；配伍活血药物可起到推动血液运行的作用［16］。徐灵胎言“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”，杨老师在临床中选用的祛风药物为防风、白芷、川芎、细辛、藁本、蔓荆子、天麻、蜂房、白蒺藜、蜈蚣、全蝎等。关于川芎的记载，《神农本草经》言：“主中风入脑，头痛，寒痹……除脑中冷动，面上游风来去”“头痛不离川芎”。郑琴等［17］研究发现，川芎被广泛运用于各种组方中，其中风寒、风热和风湿头痛分别占全部处方的32.26%、22.58%和19.35%；川芎中的活性物质川芎嗪可改善大脑循环，保护脑组织，细辛在医书中记载有毒性且用量“不过钱”之说，但在临床使用中注意煎煮方式，可以用至15～40 g,最大者可达80 g[18]。而杨志宏主任医师喜用细辛，一般用量在10g 左右，其认为细辛性温可制约寒凉之性，味辛可发散风邪，止痛作用较为明显，其止痛作用可能是其中的挥发油可提高动物痛阈值，且有局部麻醉作用有关［19-20］；张元素记载天麻“治风虚眩晕头痛。”对于内风引起的头痛，一般首选天麻，姜丽等［21］将天麻和度冷丁设为实验组和对照组进行动物实验，发现当天麻给药时间延长时，其止痛作用较度冷丁效果好，认为可能与天麻可消炎扩张血管、改善代谢等作用有关。

3.2.2 寒凉清散 杨老师认为，由于头痛是一种慢性疾病，反复发作，病程较长，有时程度较剧，常易合并焦虑、抑郁等表现，郁久化热，火热炎上，上扰清窍，引发头痛，使头痛程度进一步加重，给方组药时，不能仅拘泥于当前的病情变化，可预防可能引发的其他病理。清热类药物其性寒凉味苦，寒凉制火，苦能泄热，治疗时善于运用黄连、黄芩、黄柏、菊花、玄参等药物，菊花不仅可清热解毒以祛热，还可平抑肝阳、柔肝止痛，达到标本共治的目的［22］。黄连清散心经火热，改善失眠烦躁不良情绪，眠佳则脑窍得养。寒凉清散制约火热之邪，使清窍不被迫扰，缓解头痛症状。

3.2.3 补益肝肾《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾主骨生髓。”《灵枢·海论》篇言“脑为髓之海”，杨老师认为肾精亏虚，髓海不足，不能濡养脑窍，出现头痛，治疗时应标本同治，断不可见痛止痛，常予补益药物滋补肝肾，常使用熟地黄、山茱萸、山药、杜仲、川续断。常选取六味地黄丸中的三补药物，以肝脾肾俱补，主要侧重于补肾阴。

3.2.4 活血通络 头痛缠绵难愈，慢性头痛严重者可达数月、数年等，久病入络，容易形成瘀血等使脑窍失养［23］。杨志宏主任医师对症状较轻者予桃仁、红花、鸡血藤、丹参等活血祛瘀止痛，严重者根据“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分”原则，加用土鳖虫、全蝎、蜈蚣等虫类药物［24-25］。

3.2.5 辨证加减 据问卷调查报道显示，因为头痛而伴睡眠质量差者占56.7%，焦虑者占15.8%，抑郁者占21.7%［26］。杨志宏主任医师对以入睡困难，睡后易醒，梦多等为伴随症状者，轻者予酸枣仁、制远志，梦多、情绪不佳者加合欢皮，症状甚者加珍珠母、磁石等；对焦虑、抑郁、情志不畅者加香附、郁金、柴胡等。长期低头伏案工作者易出现颈项部僵硬疼痛不适，予葛根引经而柔痉止痛。

4 典型病例

案患者候某，女，32 岁，2019 年6 月20 日初诊，患者以“头痛8年，加重1周”为主诉入院，患者自诉于8 年前无明显诱因出现头痛，呈全头紧缩样疼痛，间断性发作，头痛程度可耐受，伴有头木、颈项部僵硬不适，无头晕、耳鸣、恶寒发热、咳嗽咳痰、恶心呕吐、腹泻等症状，曾于2018 年5 月23 日在某市级医院住院治疗，给予输液及口服药物处理（具体用药用量不详），治疗后上述症状缓解。1周前患者头痛剧烈，有闷重感，部位游走不定，发作次数较前频繁，伴有恶心欲呕，自觉全身乏力，舌质淡红，苔白厚，脉滑。中医诊断：头痛，辨证：风痰上扰，脑窍失养。给予半夏白术天麻汤加减。药物组成：清半夏10 g，麸炒白术15 g，天麻20 g，陈皮10 g，竹茹10 g，茯苓15 g，黄芪30 g，泽泻15 g，干姜10 g，细辛10 g，桂枝10 g，蔓荆子10 g，炙麻黄10 g，葛根20 g，木瓜12 g，制吴茱萸6 g，川芎15 g。9 剂，日煎1 剂400ml，早晚温服。二诊时患者自诉头痛明显缓解，睡眠仍差，上方去炙麻黄、葛根，加制远志10 g、酸枣仁15 g。

按患者平素脾胃虚弱，健运能力下降，易聚湿生痰，痰湿停聚，水谷精微不能上承濡养脑窍，引起头痛；风邪善变，故头部疼痛游走不定；湿邪粘滞，则头闷重，痰湿碍脾，则偶有恶心；舌质淡红，苔白厚，脉滑为风痰上扰之舌、脉像；方中清半夏、麸炒白术、陈皮、茯苓理气健脾除湿；天麻祛风，平抑肝阳；竹茹防止风痰湿化热兼除痰湿之邪；泽泻利湿泄浊，使湿邪从小便而去，配伍黄芪以补气；吴茱萸味辛苦热，既可助姜、辛、桂等辛热化痰饮，还可治标止痛；葛根、木瓜柔痉通络，强化止痛效果；蔓荆子轻清升发以上行，清利头目之时又可疏散头面之邪气；川芎为治头痛的要药，升散之性较强，上达头部，祛除风邪以止痛。杨志宏主任医师认为痰湿之邪犹如天气之雨水，遇风吹散或经阳光照射可加快湿气蒸发。历代医家治疗时多用辛甘苦之品化痰利湿，杨志宏主任医师多采用性温之品温散痰湿，犹如用锅煮粥，添补柴火加快粥的煮熟，因此加用麻黄、干姜、细辛、桂枝不仅性温可助湿外散，且具有通络止痛作用，使痰湿从脾胃根本得治，同时给与湿邪以去路，集化、温、燥等为一身，治疗效果较好［27］。但不可过用辛温燥之品，以防火热偏盛，损伤阴液，加重痰湿等病邪。

5 讨论

目前对于头痛的治疗，西医主要以非甾体类消炎药为主，长期服用会产生一系列不良反应，包括药物依赖性。中西医结合治疗在控制头痛发作频率、程度、时间等方面有明显疗效。杨老师提出头痛主要病因在风、火、痰、瘀以及虚等，临床辨证主要以肝阳上亢、风痰上扰、肝气郁结、阴虚血瘀为主；治则以疏上、清散、益下、活血等为主。认为祛风之药因为其兼祛风、引经以及强化其他配伍药物作用的优势，其中白芷、蔓荆子、川芎、天麻、细辛等用药频次较高；清热类药中菊花的使用率最高，黄芩次之；补益类药物中生、熟地黄疗效较好；活血类药物中善用全蝎、土鳖虫等虫类药物。治疗痰饮时擅加药性辛温类药物，其中桂枝、细辛单用或合用频繁；常规燥湿化痰等方法力度较弱，加用具有光热作用的物质。

临床治疗过程中，头痛的兼夹症状种类繁多，杨志宏主任医师常灵活辨证，加减有据，如便秘者加炒莱菔子、大黄、枳壳；舌苔白厚或白腻者加炒薏苡仁、白蔻仁等；失眠严重者加制远志、酸枣仁、柏子仁、珍珠母养心安神；情绪暴躁或思虑者加菊花、郁金、川楝子等清热疏肝解郁；烧心反酸严重者加烫刺猬皮、吴茱萸、黄连等。

同时，杨志宏主任医师强调要注意养生，尽量避免因不良生活行为方式引起的头痛。魏传乔［28］发现因饮酒诱发偏头痛者占21.8%，可能与5-HT含量变化有关；长期吸烟者因体内尼古丁含量的增高可影响血管脆性、弹性及脂类代谢，导致动脉粥样硬化斑块形成。因此，要嘱咐患者戒烟戒酒，养成良好生活习惯，减轻头痛发作的程度，减少发作频率。