预康复理念在老年消化道肿瘤手术患者中的应用进展

陈玲，王雪丰，王潇烽，严志龙

据估计，2018 年全球有1 810 万新确诊癌症患者和960 万癌症患者死亡，其中约36.4%的患者死于消化道肿瘤[1]。外科手术是治疗消化道肿瘤的最主要手段，但由于器官功能衰退及合并多种疾病，使术前的机体功能状态不佳，术后发生并发症的风险高达25%～50%[2]。预康复理念通过运动锻炼、营养支持、心理干预等措施提高患者的各项功能，优化生理储备，使其能适应和承受手术应激，已成为临床和科研的热点之一[3]。目前国内外对预康复应用于临床暂无统一标准，仍在探索研究中。本文就预康复的发展、在老年消化道肿瘤手术患者的应用特点及具体干预措施等方面进行综述，以期对国内该类患者实施预康复研究提供相关依据和参考。

1 预康复策略的概述

加速康复外科（ERAS）是1997 年由Kehlet 等[4]提出的围术期管理新理念。具体措施为麻醉方式的优化、术中体温及液体的管理、多模式的止痛方案、减少置管、术后早期进食及运动等。而对于患者入院前和手术前的等待时期，目前临床上干预较少。研究证实，患者术前机能储备状态与术后机体恢复及并发症的发生密切相关[5]。因此，术前等待期是ERAS 干预的最佳时间窗口。

2002 年Topp 等[6]将预康复运用在ICU 患者的功能性训练中，证实术前执行训练的患者术后康复更快，之后预康复被逐渐运用于骨科手术、择期心脏手术和癌症相关手术等医学领域。

2 预康复策略在老年消化道肿瘤手术患者中的应用特点及现状

老年消化道肿瘤患者大多存在日常生活能力、认知能力、运动能力均下降的问题，又常罹患多种基础疾病，各项机能下降、胃肠功能差，加之肿瘤对机体的营养消耗，加剧了营养不良的发生。有研究证实，营养不良是手术并发症、病死率、住院时间的独立危险因素[7]。另外，老年消化道肿瘤患者适应能力下降，怀疑手术效果和害怕增加家人负担等原因，常常导致恐惧、焦虑等情绪，从而延长住院时间，对预后造成严重影响。Hijazi 等[8]对549例腹部癌症患者进行系统回顾，发现进行预康复的患者在术后心肺功能、生存质量及心理方面均得到改善。Baima 等[9]发现参与术前预康复干预的患者有氧运动能力提升、住院时长缩短及术后功能改善较快。Barberan等[10]术前通过对高风险的老年患者实施预康复，发现术后功能恢复改善明显，并发症的发生率减少了50%。综上所述，尽管老年消化道肿瘤患者术前各项基线功能较差，预康复的实施更具有挑战性，但也更重要和更有意义。

3 干预措施

预康复最早仅为运动干预，但随着研究的深入，证实多模式的预康复计划比单一模式更为有效。目前临床上倡导的预康复策略主要为运动训练、营养支持、心理干预等，另外，戒烟、戒酒、相关疾病的健康宣教等也是预康复的重要组成部分，以下分别做各方面的阐述。

3.1 运动训练 老年消化道肿瘤患者术前普遍存在体能虚弱、心肺功能不全，而研究表明心肺功能将导致术后肺部感染的发生率为1.3%～17.5%，心血管事件的发生率为37%[11]。因此，提高老年消化道肿瘤患者术前心肺功能储备是预康复关注的焦点。Gillis 等[12]对结直肠癌患者进行运动训练，提高了术前的基础运动水平，从而降低了术后并发症的发生和改善了临床结局。由上可知，术前积极的运动训练可以改善患者的心肺功能、呼吸和消化系统的机能状况，增强机体适应能力。首先，研究者采用多种方式对老年消化道肿瘤患者进行体能评估，再对患者实施中高强度的有氧运动和耐力运动[13]。运动强度可以参照目标心率、主观劳累分级进行评估[14]。因此，制定老年消化道肿瘤患者的运动训练方案应该因地制宜，结合实际情况而确定[15]。

3.2 营养干预 一项多中心横断面研究显示，73%癌症患者都存在营养不良的问题[16]。目前营养支持主要包括管理癌症相关症状、血糖控制、优化身体成分、改善饮食习惯及增加蛋白质的摄入等[17]。宣琪等[18]研究表明营养干预用于胃癌患者能有效改善营养状态，降低并发症的发生率。而术前的营养评估是营养支持的首要步骤，中国肠外肠内营养学分会将NRS 2002 评分作为评估营养风险的工具为A 级证据推荐[19]。医护人员筛选出有营养风险的患者，根据患者自身特点及疾病各阶段的营养需求提供个体化的营养支持。研究显示，对于严重营养不良的高风险者如体质量指数（BMI）＜18.5 kg/m2或6 个月内体质量下降10%～15%或血清白蛋白＜30g/L，为满足机体60%的能量需求，则应在术前进行至少6 周的肠内营养干预，才能达到良好的术前营养状况。如无法满足，应该增加肠外营养支持。营养与运动干预有互相促进的作用，营养支持为运动训练提供代谢支持，而运动训练能增加患者营养支持方案的完成度。因此，营养干预最好和运动相结合，抗阻力运动后立即摄入20 g的液态蛋白质，可以最大程度地刺激肌肉蛋白质的合成。

除了上述长时间的营养干预外，术前1 d的营养支持也是ERAS 关注的焦点。传统观念下，患者术前需要常规禁食12h、禁水4 h，认为这么做能确保在麻醉时胃已充分排空，降低误吸的风险[20]，但这并无循证医学依据。相反，长时间的禁食禁饮会对患者造成口渴、饥饿、血容量减少及低血糖等不利的影响，同时会加重胰岛素抵抗和围术期应激反应[21]。有研究显示，术前进食适当的碳水化合物可以稳定患者代谢状态和减少不适感[22]。因此，目前倡导无胃肠道动力障碍和非糖尿病的老年消化道肿瘤患者麻醉前10 h可饮用含12.5%碳水化合物饮料800 ml，2 h 400 ml以缓解术前不适和降低胰岛素抵抗[23]。

3.3 心理干预 在癌症确诊和治疗期间，老年消化道肿瘤患者常会出现焦虑、恐惧、抑郁及绝望等不良心理状态，这不仅影响患者的正常活动，也会影响食欲，导致机体储备进一步下降，严重影响术后康复。有文献报道，术前心理干预能有效缓解患者的焦虑情绪，可以加快术后恢复，也可以提高患者对运动和营养等康复计划的依从性[24]。

4 国内开展预康复面临的挑战

预康复作为ERAS理念下的新兴管理策略，在国内尚处于初步探索阶段，目前主要在结直肠癌手术、骨科手术、胸外手术等开展，鲜有在老年消化道肿瘤手术中开展。预康复的发展需要多学科的合作以及更多的循证医学支持，但目前由于暂无相关的指南或规范，缺乏官方指导，致使在老年消化道肿瘤患者中实施预康复的干预内容、持续时间、具体模式及结果评估暂无统一的标准。所以，国内开展预康复需要做更多的努力，这也为医护人员在临床工作中提供了探索的方向。