经腋窝腔镜手术治疗男性乳腺发育18例分析

汪磊，季晓春，彭莹莹，周少丞

男性乳腺发育症是男性乳腺疾病中最为常见的疾病[1-2]，手术治疗为主要的治疗手段[3]。本文选取2016 年3 月至2019 年3 月宁波市医疗中心李惠利医院收治的男性乳腺发育症患者18例，采取经腋窝腔镜手术治疗，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共18例，年龄19～48 岁，平均（34.5±1.2）岁；其中单侧6例，双侧12例。发病时间2～13 年，术前查雌激素水平均无升高，查体排除隐睾，无肝病及口服激素类药物史。乳房直径8～12 cm，腺体厚度5～7 cm。Simon[4]分类IIa 类10例，IIb 类6例，III 类2例。

1.2 方法 采用气管插管全身麻醉。麻醉后取平卧位，术侧肩背部、上臂、前臂处均垫高，上肢稍外展以便于术中操作，注意防止过度外展引发患侧上肢损伤。术前根据B超定位确定增生的乳腺边缘范围，使用记号笔进行体表对应点标记。于患侧腋窝第一横纹处做3.0 cm 切口，电刀切开皮肤、皮下脂肪层、皮下筋膜层，使用 BD 针（碧迪公司，16GA 5.25IN，1.7×133 mm）在乳房皮下注入溶脂液200～300ml（溶脂液的配比为0.9%氯化钠注射液500 ml，肾上腺素0.5 mg，利多卡因20 ml），使乳腺肿胀，顺时针方向按摩患侧乳房使溶脂液均匀分布。然后用粗分离棒从切口进入皮下分离，将皮下层和乳腺层完全分离（乳头下方腺体和乳腺暂不分离），腔镜吸引器反复抽吸溶解的脂肪液和脂肪，往腋窝切口方向挤压出溶脂液，切口内置入10 mm Trocar、放入30 °腔镜为观察孔；于腋中线乳头水平、第6 肋水平分别作5 mm切口，置入5 mm Trocar 为两个操作孔。连接气腹机建立操作空间，气体压力维持在6 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），流量为18 L/min。用电凝勾及超声剪离断皮下组织、纤维韧带组织，逐步分离，分离范围直至术前标记好的乳腺边缘外侧1 cm 距离。

于乳晕边缘12 点、6 点位置各缝合1 根7 号线，用血管钳提起，用腔镜组织剪刀接电凝线后进行修剪分离，为保证乳头乳晕血供，防止术后乳腺缺血坏死，可少量保留乳头乳晕下方部分乳腺腺体（不超过5 mm），遇到出血情况，及时电凝止血。分离乳头乳晕后，助手继续提拉缝线，充分建立腔隙后进入乳腺后间隙分离，沿肿大腺体周边逐一离断腺体边缘与周围筋膜附着组织、乳腺韧带等粘连，切除整个乳腺腺体，直至将整个腺体完全切断游离后，利用第6 肋水平操作孔向腋窝切口方向推送腺体，助手通过腋窝切口伸入卵圆钳牵拉腺体，如遇到巨大腺体，可剪断后分段提拉后出腋窝切口外。

在第6 肋水平操作孔放入引流管，缝线固定后接负压吸引球。平乳头操作孔及腋下切口皮内缝合关闭，5-0 prolene线缝合腋窝切口皮肤，切口敷贴包扎。乳腺创面大纱垫覆盖后适当加压，胸带包扎固定。术后72 h 拔管，1 周拆线。

2 结果

18例均顺利完成手术，无中转开放手术。单侧手术时间为90～120 min。所有患者术后均恢复顺利，术后引流量30～50 ml/d，术后72 h 均拔除引流管，均顺利出院。术后出现1例皮下积液，穿刺抽液后治愈。2例出现皮下青紫瘀斑，后期随访均在3 周内消退；18例伤口均I 期愈合，无乳头坏死，2例患者出现术后长期乳头感觉减退。所有患者对术后美容效果均非常满意。

3 讨论

男性乳腺发育症，是最为常见的男性乳房疾病，可分为生理性、病理性、药物性及特发性4 类[5]。生理性发病于出生后、青春期、老年期3 个时期，多为一过性，偶有持续数年。病理性为垂体瘤、肾上腺肿瘤、睾丸肿瘤、尿毒症等疾病的继发表现，或为多种染色体异常综合征的乳腺表现。药物性系因为长期服用某些药容易导致内分泌系统功能障碍，性激素代谢异常，导致雌激素水平过高从而产生男性乳腺发育症。而58%的患者找不出明确原因，此为特发性男性乳腺发育[6]，特发性男性乳腺发育可以通过手术方法治愈。

男性乳腺发育的手术治疗有多种手术方式，大致可分为传统开放式手术、吸脂术和腔镜手术[7]。腔镜手术对比传统手术具有切口小、切口隐蔽及美容度高等优势。本组18例均对术后恢复及美容满意度有较高的评分。由于经腋窝腔镜切除腺体并取出腺体时更加方便，经过腋窝皮肤横纹的切口具有牵张力大的优势，可以通过较小的切口去除较大的腺体，而不会产生张力性疤痕。经过腋窝切口避免的传统的切口造成的乳头乳晕复合体的损伤，避免的环乳晕切口造成的皮下血管网的损伤，使乳头缺血的风险大大降低；同时避免的环乳晕切口可能导致的乳晕处第4 肋间神经分支的损伤，而减少了术后乳头感觉减弱和缺失的可能性。在术中需要对乳头乳晕严加保护，采取缝合悬吊牵拉配合气腹的可以最大限度的增加手术操作空间，分离乳头下方腺体时，坚持使用腔镜剪锐性分离，避免因电钩切割造成局部热损伤，可极大的保护乳头血供，降低乳头坏死风险。经腋窝腔镜男乳切除术对比传统开放式手术时间明显延长，其主要原因是术中溶脂需要耗费大量时间。术者对溶脂技术方法的掌握和使用，是决定手术操作能否简便、顺利的重要因素[8]。综上所述，经腋窝切口在腔镜下切除肥大乳腺腺体是安全可行的，具有切口隐蔽、术后外观形态满意、乳头乳晕损伤较小的优点，但同时存在手术时间相对传统手术有明显延长的缺点。可适用于对术后美容度有较高要求的男性乳腺发育症患者，值得在临床上推广使用。