会阴部创面修复的进展

郑钧水，陈芝武，杨专，叶朝辉，王扬剑，项泱，魏鹏

会阴是指两股内侧之间，盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织，前为耻骨联合下缘及耻骨弓状韧带，两侧角为耻骨弓、坐骨结节和骶结节韧带，后为尾骨尖，两侧坐骨结节之间的连线将会阴分为前后2 个三角区，前方为尿生殖区，后方为肛区。狭义的会阴仅指肛门和外生殖器之间的软组织[1]；广义的会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织。感染、烧伤、外伤和肿瘤等因素均可造成会阴部组织缺损，其中恶性肿瘤是最常见的病因[1]。本研究拟对会阴部缺损修复的研究进展作一综述，报道如下。

1 会阴缺损修复的历史

20 世纪早期[2]，随着Miles 直肠癌术式的出现，为了处理会阴部的缺损，外科医生首先关闭腹腔因会阴修复而切除的腹膜，再将盆腔填塞以备二次治疗。20世纪30—40 年代，人们就开始尝试缝合，但由于伤口过度紧张和污染，手术成功率很低。20 世纪50—60 年代出现了皮肤移植和随机皮瓣，随后在1969 年出现了大网膜皮瓣。20 世纪70 年代，有外科医生注意到，通过让小肠填满盆骨，伤口愈合实际上得到了改善，但随后出现了放射性肠炎的并发症，反而引发了更严重的问题。从那时起，更好、更可靠的皮瓣出现在外科医生的面前，手术结果逐渐改善。但对外科医生来说会阴部修复仍然是一个较大的挑战，因为该区域经常潮湿，很容易发生污染。污染可能是由于女性阴道和肛门的开口以及男性阴茎和阴囊的存在造成的，这大大增加了伤口并发症概率。另外肢体运动也可能会对缝合线造成特别的压力，或影响术后植皮的稳定性。根据患者会阴部缺损的实际情况，可以选择单纯的皮片移植、局部皮瓣转移或者带蒂游离皮瓣转移，也可以联合多种皮瓣在一定的方法指导下进行个性化修复。

由于解剖位置的特殊性，会阴区的缺损相对于其他部位，修复难度更高。常用的游离皮片移植，因后期不可逆的皮片挛缩，常导致术后腹股沟区的活动、受限，且游离皮片移植不能提供足够的组织量，局部形成凹陷，影响美观。因此，游离皮片移植不是修复会阴区缺损的理想方法。

虽然在可行的情况下，无张力的直接闭合是最好的，但前提是缺损小，缺损面长宽均＜2 cm。在大约60%的情况下，无张力的直接闭合也能关闭一个较大缺陷的某些部分，而在更大的伤口中，其余的不能被直接关闭的缺损将需要皮肤移植或皮瓣覆盖，但是结果往往不总是完全令人满意的，特别是在存在其他不利因素的情况下，如术后污染及肢体运动等情况下；另外术后长期也有潜在风险如瘢痕和挛缩，所以应用皮瓣修复会阴部的方法应运而生。

2 会阴部体表分区修复的理念

2016 年Mericli 等[3]提出了盆底的亚单位分区修复方案，将盆底按功能与解剖分为前、中、后3 个区域，提出了股前外侧皮瓣修复耻骨区缺损，腹直肌皮瓣重建会阴中部及肛周间隙缺损，股薄肌皮瓣重建大阴唇，臀筋膜皮瓣修复会阴后壁孤立性缺损的治疗建议。

2019 年牛皓等[4]又提出会阴部亚单位分区法，根据会阴部的解剖学特点分为1 个前区（阴阜或耻骨联合）、2 个中区（阴唇或阴囊）和1 个后区（肛周），共计4 个亚单位，据此选择合适的皮瓣进行修复。该法指导下会阴部修复的效果上取得了巨大的进展，但由于男女性会阴部结构上仍存在较大的差异，该法仍有进一步研究探索的空间。

2019 年谢昆等[5]学者依据会阴部的穿支分布特点，将会阴缺损相应地分为上、中及下3 个区域，根据不同部位，设计以不同穿支血管为蒂的旋转皮瓣进行修复。2019 年12 月Xu 等[6]提出，根据男性会阴部不同部位的结构和功能，将该区域分为3 个解剖区域进行重建，即阴茎、阴囊和环阴茎皮肤区域，并采用阴囊皮瓣修复阴茎区，穿支皮瓣修复阴茎周围皮肤区，并取得了理想的效果。2020年魏鹏等[7]提出男性会阴部亚单位分区法，根据其解剖和生理将其分为4 个亚单位区，分别是I 区阴茎龟头部、II 区阴茎体部、III 区阴囊部及IV 区阴阜部，优化“跨区”大面积组织缺损的修复治疗，使男性会阴部创面修复在恢复生理功能的同时让外观美学甚至性生活的质量上都得到一定程度的恢复。

上述方法皆为近年国内外相关学者提出的会阴部创面分区修复的方法，各有其优缺点，为临床上会阴部创面修复提出了借鉴。

3 会阴部创面修复的皮瓣选择

3.1 局部皮瓣修复 局部皮瓣转移是首要考虑的方式，在局部皮瓣的选择上先要考虑会阴部的主要血供来源，这是理论基础。会阴部血供主要由阴部内动脉与其在阴唇的后唇（阴囊）和臀下的分支，大腿后部臀下的下降支，以及股动脉及其深支与大腿内侧闭孔动脉等形成的血管网络构成，以此为基础来进行会阴部缺损修复的局部皮瓣手术，可以将臀部、大腿后部等区域的皮肤通过多种方法的设计移位进入会阴部修复缺损[8]。

3.2 带蒂皮瓣修复 虽然局部皮瓣有着操作相对简单，受区供区皮肤性质接近等优点，但其仍存在局限性，在缺损创面深度与面积达到一定程度时，此时仅仅用传统的局部皮瓣已经无法满足，可以考虑带蒂皮瓣远距离转移。

3.2.1 带蒂旋髂浅动脉穿支皮瓣（SCIAP）Koshima 等第一次报道了将双侧的SCIAP 应用重建阴茎患者（性别认知障碍），一期完成阴茎和尿道的重建，相对于常用的游离前臂皮瓣，供区瘢痕隐蔽，尿道瘘发生率下降，且具有足够长的尿道。而Yoo 等[9]学者将SCIAP 用于1例因外伤阴茎断裂的患者，术后3 周无尿道狭窄发生，术后4个月无尿道篓发生，供区恢复良好，适合修复尿道损伤。黄静等[10]学者应用该皮瓣修复10例会阴部皮肤缺损，皮瓣全部成活，供区损伤少，颜色、质地与周围阴部皮肤一致，可设计成一蒂双瓣。研究认为，SCIAP 是修复会阴部前部皮肤缺损的一种较好方法，其优点[11]有血管走行较为恒定，切取皮瓣较为容易；可形成较大面积的皮瓣，最大可至30 cm×20 cm，供区隐蔽；宽度在10 cm 以内的可以直接缝合或者通过进一步的局部皮瓣转移修复；皮瓣掀起时不破坏主干血管；皮肤质地柔软、肤色好、弹性佳、无毛，适宜裸露部位创面的修复，对创面深、条件差、有深部组织裸露的创面尤为适用；若皮瓣过厚还可将皮瓣远端部位修薄成真皮下血管网皮瓣。

3.2.2 带蒂股前外侧皮瓣 股前外侧皮瓣供血主要由旋股外侧动脉降支及肌间隙穿支和肌皮穿支供养，单个穿支供养的皮瓣最大切取面积可达23 cm×15 cm，该皮瓣适用于会阴大面积皮肤缺损或邻近皮瓣已经被辐照后无法应用的肿瘤创面。笔者认为股前外侧皮瓣有以下优点[12-13]：（1）股前外侧皮瓣临床应用广泛，技术成熟，血管变异小，适宜广泛开展；（2）皮瓣位置与会阴区毗邻，蒂部足够长，且供区隐蔽。

3.2.3 带蒂腹壁下动脉穿支岛状皮瓣（DIEP）应用带轴型血管的皮瓣修复会阴前区继发创面，皮瓣移位至受区后，不存在继发挛缩的问题。岛状皮瓣是传统的横行腹直肌肌皮瓣的改良和精确，岛状皮瓣供血管仍然是腹壁下动脉，但皮瓣切取时皮瓣血管蒂不携带任何腹直肌纤维。皮瓣不在放疗的区域，其延展性使其可以填充较大面积的会阴部缺损，而且岛状皮瓣也不妨碍术后继续放疗。皮瓣宽度在以内时，供瓣区创面一般可以直接拉拢缝合，无须另行移植皮片修复。

采用的岛状皮瓣在保留腹直肌肌皮瓣血运充沛、携带组织量丰富等优点的同时，克服了切取腹直肌肌皮瓣时要牺牲一部分腹直肌的缺点，可以完整保留腹直肌前鞘和腹直肌，以及进入肌肉的运动神经，在保证皮瓣血运良好的同时，又能保证供瓣区腹直肌功能的完好无损。DIEP 皮瓣作为腹部的皮瓣，由于本身携带的皮下脂肪较厚，所以填补会阴部缺损时显得臃肿，但后期可以通过皮瓣修薄术得到解决[14-15]。

3.2.4 股薄肌肌皮瓣 股薄肌肌皮瓣的优点在于会阴区附近，位置较浅，其皮瓣的厚度适中，皮瓣的旋转轴心固定，解剖的位置清晰，肌皮瓣血供丰富，成活率较高；其缺点在于血管蒂在股薄肌中上1/3处，向会阴部位转移会受到一定的距离限制。众所周知血管蒂有血管痉挛的倾向，其相对远端位置限制了皮瓣的伸展[16]。因此后来出现了一种技术上的变异“短股薄肌”，在这种技术中，椎弓根被切断，肌肉只与耻骨相连，而另一种改进的方式是在大腿上横向设计皮瓣使其更容易旋转到会阴部[17]。

3.2.5 腹直肌肌皮瓣 腹直肌肌皮瓣血供主要来自于腹壁上下动脉，腹壁上动脉经胸肋三角下达腹直肌，在腹直肌后穿入肌质内，于脐部附近与腹壁下动脉的分支吻合。腹直肌肌皮瓣的优点在于血运丰富，只要应用一侧血管蒂可以携带较大面积的腹直肌肌皮瓣，可以修复会阴部较大面积的缺损；腹壁供皮区拉拢缝合较容易，可以不用再单独对供区进行修复，术中无需变换体位可以减少手术的时间。其缺点在于去掉1 条腹直肌之后腹壁的张力有所降低，可能会并发有术后切口疝，但可以在切取肌皮瓣时注意保留部分前鞘组织，可有效降低切口疝的发生；术后美观上皮瓣比较臃肿，可在半年后因腹直肌废用性萎缩，从而在外观得到改善，但仍存在患者因为皮下脂防过多而影响行走，需要行二次皮瓣修薄术或者吸脂术的缺点[18]。

3.2.6 臀大肌肌皮瓣 臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表浅，主要营养血管为臀上动脉和臀下动脉，属于双血管蒂型，臀上动脉经梨状肌上缘进入臀部后即可分为深浅两支，深支走行于臀中肌深面，浅支在梨状肌与臀中肌间隙穿出后分成数支，呈扇形分布至臀大肌上半部。臀下动脉经梨状肌下缘穿出后肌支支配臀大肌下半部，皮支在臀大肌下缘浅出后供养肌后侧皮肤。优点是臀大肌皮瓣位置表浅，属于双血管蒂型，临床上可根据实际需要形成多种形式的肌皮瓣；缺点是因为臀大肌是髋关节的巨大伸肌，若切取过大术后容易影响髋关节功能[19-20]。

股薄肌肌皮瓣和腹直肌肌皮瓣一直是修复会阴部缺损较为主流的方式，而臀大肌肌皮瓣也逐渐慢慢的进入到临床当中。肌皮瓣的应用总会对供区造成较大损伤，甚至因供区不能直接缝合而需另外植皮，产生新的供区。另外，肌瓣的组织量一般较大且携带较厚的皮下脂肪层，术后外观臃肿，有时需二次手术修整。如上文所言，这几种皮瓣虽然较为被临床推崇，但仍然各有优缺点。

3.3 游离皮瓣修复 上述的旋髂浅皮瓣、腹壁下动脉皮瓣以及股前外侧皮瓣除却带蒂之外也可设计为游离皮瓣，除却这几种皮瓣之外还有以下几种：（1）游离桡动脉穿支皮瓣[21]。位于前臂桡背侧面，用多普勒超声寻找桡动脉穿支浅出皮肤点的位置。按照桡动脉为轴线、缺损区域大小设计皮瓣，切开皮肤、皮下组织，在茎突上5～7 cm处仔细解剖出桡动脉穿支血管，轴点在桡骨茎突上6 cm，位于肱桡肌腱外侧，同时保留尺侧贵要静脉以利手部静脉回流，该穿支血管与桡神经浅支伴行，是桡神经浅支的主要营养血管，获取皮瓣同时可以取下桡神经浅支，可以根据需要重建受区感觉，供区全厚皮片植皮。（2）游离腹壁下动脉穿支皮瓣[22]。术前在脐下用多普勒超声定位腹壁下动脉穿支穿出腹直肌前鞘的体表位置，根据创面设计皮瓣。

4 阴茎再造及阴道再造术

对于男性患者，如阴茎大比例缺损时，传统的皮瓣修复以无法满足实际需求，需要一个具体的算法帮助重建阴茎。目前的阴茎再造均以皮瓣移植再造阴茎体和尿道内置软骨、骨或假体为支撑物，使再造阴茎具有一定的硬度。虽然再造阴茎的外形、排尿功能及性交功能均可以达到满意，但再造阴茎的感觉功能重建仍不尽满意[23]。阴茎的复杂解剖结构是目前仍没有理想的阴茎重建方法的关键原因。2018 年学者Yao 等[24]提出阴茎重建的系统评价，他们首先认为阴茎重建的目标要达到以下5 点：（1）一种在一个阶段进行的可重复的显微外科手术。（2）在患者站立时有助于排尿的结构。（3）具有性感和触觉的阴茎。（4）足够大的体积，以允许假体放置，使性交成为可能。（5）患者觉得满意的美学结果。

对于女性患者会阴部缺损，部位包括阴道前庭、阴道开口、阴道壁及阴道远端。而当会阴部需要重建时往往涉及到阴道再造，目前阴道再造术是以功能重建为目的，指任何修复阴道结构缺陷、构造或再造阴道的手术，针对不同原因，阴道再造术所需要的材料和手术方式及手术入路也不同。以Mayer-Rokitan-sky-Ktister-Hauser（MRKH）综合征为代表的女性生殖器畸形，一般采取腹腔镜辅助乙状结肠代阴道术。阴道延长术是针对根治性子宫切除术（RH）后出现的阴道缩短、阴道干燥和性交困难，通过膀胱腹膜和直肠前壁延长阴道，改善术后的性功能，此法也称为腹膜阴道成形术。近年还出现了采用宫颈扩张器（Hega扩张器）进行阴道扩张的方法[25]。

5 小结

会阴部缺损修复的重要性不言而喻，对其修复的标准也同时要兼顾功能恢复和美学的恢复，皮瓣是修复会阴部缺损的一大利器，各种各样种类的皮瓣为设计会阴部缺损修复提供了许多方案。随着研究者们不断提出关于会阴部修复的解剖算法以及分区修复的指导思想，二者相结合下会阴部修复方向上越走越深，相信不久将来能取得更大的成果。