腹膜透析技术在基层医院的推广与规范

王凯悦，周芳芳，朱蓓霞，薛聪平，林海雪，罗群

慢性肾脏病发病率逐年增高，已成为全球重要的公共卫生问题。流行病学调查显示，中国慢性肾脏病的患病率为10.8%[1]。随着人口老龄化，糖尿病、高血压病的发病率增加，相当部分的患者会进展至终末期肾病（ESRD）。腹膜透析是ESRD的主要肾脏替代治疗方法之一，具有较好的残余肾功能保护，血流动力学相对稳定，且患者社会回归率高等；此外，其所占医疗资源较少，在我国有限的资源下，更具社会经济学意义[2]。但在具体实施过程中，由于患者依从性差，腹透专科医护人员不足，及缺乏有效的管理体系等诸多因素，基层地区腹膜透析尚没有得到广泛开展。目前我国腹膜透析占总透析人群的14%左右，且主要力量仍集中在省市三级医院[3]。作为宁波市透析质控中心挂靠单位，近年来在本市基层地区积极推广腹膜透析技术及规范化治疗，总结如下。

1 腹膜透析技术在基层医院推广与规范的实施

结合腹膜透析疾病特点及患者需要，以三级医院为依托，在基层医院建立腹膜透析中心，推广腹膜透析技术及规范化治疗，从而提高腹膜透析的治疗率和长期生存率。

1.1 基层单位腹膜透析中心建设 指导各基层医疗单位建设腹膜透析管理中心，包括结构布局、功能区域划分、制定腹透相关各项规章制度及人员岗位职责等。根据腹膜透析标准操作规程，指导并规范腹透相关诊疗技术，建立腹膜透析质量控制体系，确定质量管理目标并持续进行质量改进。依托本市透析质量控制中心，对新增腹透中心进行资格认证，定期到各基层医院腹透中心行腹透透析质量检查，包括患者生存率、技术存活率、腹膜炎发生率、营养状况、贫血的纠正及矿物质骨代谢紊乱的调节等关键绩效指标（KPIs）指标和相关的诊疗制度，持续质量改进。

1.2 腹膜透析专业技术人员培训（1）为基层单位选派医生和护士等专职人员提供进修实习基地；参照卫生部《腹膜透析标准操作规程》，对其进行培训、指导及考核等工作，包括腹膜透析通路建立、规律随访、及时调整处方及处理并发症等，协助其开展腹膜透析技术。（2）每年定期举行腹膜透析继教班，内容涵盖腹膜透析规范化治疗与管理、相关并发症的预防及专科护理质量管理等，强化其腹膜透析的基本知识和技能，学习腹膜透析相关指南及研究等最新进展。（3）借鉴专业学习网络平台，通过腹膜透析相关知识的宣教片，对医护人员进行腹膜透析置管手术，处方调整及腹膜透析相关操作的系统宣教和培训，提高临床业务水平。

1.3 腹膜透析信息化管理体系建设协助基层医院安装透析登记软件并对接LIS 系统，举办软件操作培训，指导数据登记上报及分析。督促基层单位将腹透数据定期上传至省级、国家卫健委的透析质控登记网站。通过腹膜透析登记软件的普及和使用，实现对各医院腹膜透析的标准化、一致化、精细化管理。

1.4 完善会诊和双向转诊制度 为病情复杂的疑难危重患者，如通路建立困难、严重合并症者，提供快速、便捷的会诊，保证腹透相关问题及时有效处理，并开辟双向转诊绿色通道，提供便利和保障。

2 结果

2.1 基层腹膜透析中心建设 本地区新增腹膜透析单位6 家（县级医院3 家、市级医院2 家、民营医院1 家）。腹膜透析专职医护人员数量明显上涨，由2014年35 名至目前达58 名。

2014 年本市腹膜透析患者人数为684例。项目实施以来，腹膜透析患者人数呈稳步增长，截至2015 年底为846例，环比上涨23.68%；截至2016 年底约911例，环比上涨7.6%；截至2017 年底约1 053例，环比上涨16.5%；截至2018年1 131例，环比上涨7.4%，截至2019年底约1 413例，环比上涨34.1%。

依靠腹膜透析质量KPIs管理，建立腹膜透析质量控制体系，腹膜透析质量明显提高。截至2019 年，腹膜透析充分性（Kt/V≥1.7）达标率72.1%，项目实施前约48.2%，增长23.9%。贫血达标率72.0%，白蛋白达标率31.4%，血钙达标率69.5%，血磷达标率64.9%，甲状旁腺素达标率72.5%，定期随访患者占82.1%。

2.2 专业腹膜透析人员培训 2015―2019 年间本单位共举办国家级腹膜透析继教班8 项，分别为基层医院腹膜推广及规范化治疗学习班（2015 年、2016年）、基层医院腹膜透析规范化管理学习班（2017 年、2018 年）、基层医院腹膜透析质量控制学习班（2019 年）、腹膜透析专科护理质量控制学习班（2017 年、2018年），透析相关性的预防及护理质量管理（2019 年），每次参加培训人员达百余位。接受基层单位腹膜透析进修人员数十名。

2.3 信息化建设 目前本市开展腹膜透析单位数据报告软件都已安装，并完成登记软件操作培训，落实透析数据登记上报工作。帮助各医院实现数据采集自动化、透析治疗标准化、病历信息电子化及统计分析智能化，使患者可以享受到高标准、同质化的腹透服务。

2.4 双向转诊 以象山地区为例，2015―2019 年本单位共接收60例需行腹膜透析置管术的ESRD 患者，包括由当地医院转诊的部分通路建立困难或合并严重基础疾病患者。在这几年间，为基层腹透患者开辟双向转诊绿色通道，转诊象山地区腹透患者61例次，及时有效处理腹膜透析相关并发症及合并症，如腹膜透析相关性腹膜炎、漂管、严重营养不良、严重电解质紊乱、心力衰竭、消化道出血及感染性发热等。

3 讨论

随着“互联网+”医疗新发展，采用云技术的腹膜透析管理平台以及具备可远程监控功能的自动化腹膜透析机应用而生，适时解决了腹膜透析患者管理及时性的问题。医护人员可通过远程管理云平台实时监控患者每次透析过程及结果，及时调整透析处方和早期干预并发症，为患者提供精准的、个体化的透析管理和干预方案，避免不必要的住院治疗，降低整体医疗支出[4-6]。

另一方面，与基层医院建立远程自动化腹膜透析管理子中心，通过管理云平台，远程反馈患者异常情况至基层医院，指导当地医务人员开展治疗工作，使患者就近获得相应治疗。通过此，帮助基层医院腹透人才培养和技术能力建设，加强腹透规范管理和质量控制，帮助基层医院发挥在分级医疗卫生服务网络中的重要作用，进一步深化本中心正在探索建立的管理模式，为广大ESRD 患者治疗带来便利。