胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的防治

史剑峰

江苏省如皋市磨头医院普外科，江苏如皋 226551

胆囊炎是急性胆囊炎与慢性胆囊炎的统称， 主要指的是胆囊结石或其他原因导致胆囊内出现急/慢性炎症反应过程，该病的病因复杂，但大多数患者是因胆囊结石所致梗阻及感染所致，对急性胆囊炎一般发病比较急，发病后临床表现主要为上腹部剧烈疼痛并伴恶心呕吐， 慢性胆囊炎的症状虽然不明显但是却常与胆囊结石并存，这会严重影响患者正常生活及工作， 因此对胆囊炎疾病需要及时地进行治疗[1]。 在胆囊炎的治疗上首选手术治疗的方法，随着腹腔镜技术的发展及微创理念的推广，当前针对胆囊炎的治疗上提倡采取腹腔镜胆囊切除术的手术治疗方式，采取该手术治疗方式具有创伤小、效果好、术后并发症发生率低等诸多优势[2]。 但是腹腔镜手术中若操作不当或其他因素干扰也容易引起胆道损伤这一情况，因此在手术治疗疾病上也需要采取有效的方法防治胆道损伤。 该次研究选取2016 年3 月—2019 年12 月接收的80例胆囊炎患者， 探讨了采取腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎的疗效，并探讨术中胆道损伤的影响因素及防治策略，旨在为相关人员提供一些有价值的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的80 例胆囊炎患者为研究对象。 纳入标准：①所有患者均经影像学检查确诊，主要是对急性胆囊炎CT 检查可见胆囊增大、囊壁增厚，慢性胆囊炎检查夜间囊壁增厚，胆囊内强回声及后方声影。 患者均有腹部胀痛不适、伴恶心呕吐等消化道症状[3]；②患者均具有良好手术指征并且无认知障碍； ③患者或其家属均在手术前签署知情同意书， 该次研究所选病例经过伦理委员会批准。 排除标准：①合并严重心、肝、肾等器质性疾病的患者；②合并恶性肿瘤疾病或凝血功能障碍的患者；③手术禁忌者或者临床资料不完整的患者。 80 例患者中男性23例、女性57 例；年龄24～83 岁，平均年龄（52.2±1.5）岁；疾病类型：急性胆囊炎46 例，慢性胆囊炎34 例。

1.2 方法

对80 例胆囊炎患者均采取腹腔镜下胆囊切除的手术治疗方式，手术均是采取全身麻醉的方式，做四孔法进行操作，置入腹腔镜仔细检查腹腔脏器情况，尤其是需重点探查胆囊三角、胆囊同周围组织的粘连情况，针对存在粘连者需进行粘连分离操作，胆囊三角也需要解剖出来，解剖结束采取钛夹进行结扎，切断胆囊管、胆囊血管，逐步将胆囊自胆囊床分离出来， 取出分离胆囊即完成腹腔镜手术操作， 对患者是否留置引流管则需要根据实际情况来确定。

1.3 观察指标

对80 例患者的腹腔镜手术治疗情况进行评价，统计术中胆道损伤的发生情况。术中胆道损伤标准为：术中发现胆汁漏出； 剖检切除的胆囊标本可发现在胆囊管部位存在两个开口；术中造影检查显示胆管连续性中断、局部狭窄及造影剂外溢。 对术中胆道损伤的发生原因进行统计。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析数据， 计量资料以（±s）表示，计数资料以频数表示。

2 结果

2.1 手术治疗效果

该组接受腹腔镜手术治疗的80 例患者手术均顺利实施，手术时间最短为34 min，时间最长为140 min，平均手术时间（68.2±2.6）min；术中出血量最少为18 mL，最多为72 mL，平均出血量为（42.1±2.5）mL。

2.2 术中胆道损伤

80 例行腹腔镜手术治疗的患者在术中有6 例患者发生胆道损伤，胆道损伤的原因见表1。

2.3 术中胆道损伤处理

对6 例术中发生胆道损伤患者的处理方式均是放置T 管进行引流以及在腹腔内置入橡皮引流管进行引流操作。1 例胆管小裂口的患者将T 管放置3 周后实施造影检查证实胆道通畅就可拔除T 管、腹腔引流管。 其他的患者的T 管留置时间均在3 个月以上， 在3 个月后造影检查显示胆道通畅予以T 管拔除。 对6 例术中出现胆道损伤的患者均随访1 年未见胆道狭窄并发症发生。

3 讨论

胆囊炎是消化科常见的疾病， 在当前生活方式及饮食结构变化的背景下， 疾病的发病率也呈现逐年升高的趋势，且发病年龄也呈低龄化趋势，这对患者的正常生活及工作造成巨大影响[4]。 胆囊炎根据其临床表现及发生主要分为急性与慢性两种类型， 该病常与胆囊结石一同存在。 对急性胆囊炎，其发病多是胆囊内结石突然梗阻或者嵌顿胆囊管所致疾病发生，此外胆囊管扭转、狭窄及胆道肿瘤也可导致急性胆囊炎发生，急性胆囊炎的临床表现多是疼痛、恶心呕吐、畏寒等，基本体征为右上腹部可见压痛、反跳痛等，右上腹部位可扪及压痛包块或肿大胆囊[5]。慢性胆囊炎多是胆囊结石持续影响所致， 疾病的临床症状主要表现为持续性的右上腹部疼痛、恶心、嗳气等，病程较长并且缓慢交替； 体征为胆囊区存在轻度的压痛与叩击痛，胆汁淤积这可扪及胀大胆囊。 无论是急性还是慢性胆囊炎，均会对患者的健康造成巨大影响，因此一旦诊断疾病需要及时的治疗。

对胆囊炎的治疗上主要是采取手术治疗的方法，既往对胆结石的手术治疗多是采取开腹手术的方式， 采取这一手术方式虽然可以在一定程度上改善患者的相关症状，但是该手术方式却具有创伤大、术后疼痛剧烈及术后恢复慢等缺陷[6]。 而随着腹腔镜技术的发展及微创理念的推广， 在对胆囊炎的手术治疗上多提倡采取腹腔镜辅助手术治疗的方式， 采取该手术方式主要是医师可在腹腔镜的辅助下对患者腹腔内部情况进行仔细观察， 这样便于了解胆囊部位的基本情况， 医师在腹腔镜的辅助下可准确及迅速地对病症进行切除， 且可避免切除过程对周围组织的损伤，这可减少术中出血量，减少手术创伤，缩短患者术后康复时间。 张飞[7]的研究中探讨了对老年急性胆囊炎， 分别采取腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术对疾病的治疗效果， 结果显示采取腹腔镜手术治疗的治疗组在手术各项指标上明显优于开腹手术治疗的对照组，此外治疗组术后并发症总发生率也明显低于对照组，提示腹腔镜手术治疗胆囊炎的效果满意。 然而虽然腹腔镜胆囊切除术对胆囊炎的治疗效果满意， 但是随着手术技术的广泛开展使得术中引起胆管损伤的发生几率也增加，胆管损伤的发生若不及时的进行诊断及治疗，会增加患者的手术风险，引起手术失败，严重甚至可能威胁患者的生命健康， 因此在性腹腔镜下胆囊切除术中合理预防胆管损伤非常重要[8]。

在该组的80 例胆囊炎患者中，虽然所有采取腹腔镜手术治疗的患者手术均顺利实施， 但是在术中却有6 例患者出现了胆道损伤， 对胆道损伤发生原因上分成胆囊三角粘连、既往存在腹部手术史、右肝管游离肝门以外部位较长及手术操作粗暴四方面的因素。 张瑞波等[9]的研究采取多因素Logistic 回归分析腹腔镜胆囊切除术患者术中发生胆管损伤的相关因素， 结果显示胆管系统解剖异常（OR=2.413，P＜0.01）、术中粘连（OR=1.50，P＜0.001）是引起胆管损伤的独立危险因素， 而胆囊管长度为保护因素（OR=0.607，P＜0.01）。 综合该研究结果及既往文献总结腹腔镜胆囊切除术的手术中出现胆管损伤主要涵盖以下几方面的因素：①术前因素。 不同患者在人体解剖结构上存在差异， 解剖结构多样性使得不同个体身体结构存在差异，比如胆道解剖学变异、肝胆周围韧带松弛及胆囊三角脂肪堆积等； ②主管因素。 若手术医师缺乏足够手术经验、术中准备工作不充分、术前为做到“三管一壶腹”、对胆囊三角结构认知不完全、术中粗暴操作等均可引起术中胆管损伤发生；③客观因素。腹腔镜设备存在问题，显示三维平面不同于开腹操作的立体视野， 这容易导致医师对错误的解剖操作发生，进而引起术中胆管损伤情况[10]。

针对术中胆管损伤，可通过采取以下防治措施：①提高手术医师及护理人员的专业素养， 在进行手术前需要认真对患者的基本情况进行检查及做好充分的术前准备工作， 尤其是对于手术医师而言需要对胆囊三角的解剖结构有充分了解及掌握，准确辨别三管之间的关联。 ②在手术操作过程对Calot 三角要充分暴露，主要是自胆囊蒂部朝头部牵引，便于肝门暴露，胆囊蒂部则需向右外侧迁移远离肝脏脏面、腔静脉；针对胆囊管的解剖及分离需从胆囊三角外侧结组合分离钳打开外腹膜， 其中比较安全的操作是从胆囊管的后方进行分离， 在显露胆囊管后对胆囊管的内侧进行处理[11]。③针对胆囊三角区的解剖分离对预防胆管损伤有重要帮助， 在将胆囊管解剖后应多次少量地用分离钩将脂肪、纤维组织挑起。 尽可能地超胆囊部位进行牵拉及电凝， 纤维组织如果存在张力应分清是否为胆囊动脉[12]。若操作时发生大出血需避免盲目对血管进行钳夹，可通过吸引器吸尽血液来判断出血情况，避免引起损伤。 ④在对胆囊管进行离断时，完全的对胆囊三角进行分离后，应尽可能暴露胆囊管，这样主要是便于对胆囊管的处理。 此外预防对胆总管进行过度牵拉，这样可预防胆囊管损伤的发生。

综上所述， 对胆囊炎采取腹腔镜胆囊切除术治疗具有满意效果， 但是在术中受诸多因素的影响使得患者可能发生术中胆管损伤情况。 因此在腹腔镜手术操作上需要相关医师有高度的责任心， 做好充分地术前检查及准备工作，术中操作轻柔及规范，一旦发现术中胆管损伤需及时地处理，保证手术顺利实施及保障患者生命安全。