椎管内阻滞分娩镇痛后产时发热的影响因素

刘芳园,崔睿

(南方医科大学第一临床医学院,深圳市妇幼保健院麻醉科,广东 深圳 51800)

分娩疼痛对产妇来说难以忍受,尤其是初产妇,缺乏妊娠经验,难免会对分娩产生恐惧,进而加重产时疼痛。 椎管内阻滞分娩镇痛具有镇痛效果突出,不影响产程等优点,已成为分娩镇痛的主要手段。 随着分娩镇痛的普及,产妇产时发热率也随之升高,大量研究资料表明产妇产时发热与分娩镇痛有关,因此,产妇产时发热与无痛分娩的研究也是近年来无痛分娩的研究热点之一。 据研究报道产妇产时发热率为1.4%～14.6%[1],而使用椎管内麻醉时产妇的产时发热率为1.6%～46.3%。 产妇发热的具体机制不详,但大多研究认为与产妇产时的无菌性炎症有关,以及与产妇分娩时体温调节的改变、 阿片类药物的作用相关。 产时发热可以使产程延长,增加产妇剖宫产率和器械助产率,增加胎儿宫内窘迫、 新生儿窒息、 出生后辅助通气等风险,甚至影响新生儿的死亡率[2],因此,产时发热对母体及胎儿的影响都是不容忽视的。 而影响产妇产时发热的因素有很多,主要包括产房温度、 产妇BMI、 产程时间、 胎膜早破距胎儿分娩时间、 阴道检查次数[3]、 抗生素的使用、 静脉补液、 麻醉方式[4]等。 产程时间延长、 胎膜早破距胎儿分娩时间越长及阴道检查次数增多,可能会使产妇体力消耗过多,免疫力下降,胎儿宫内窒息风险增加,产妇感染风险升高。 产程中抗生素的使用可以预防感染性发热的出现。 产房温度的高低以及静脉补液都可以影响机体的散热,从而影响产妇的体温。 产妇BMI升高,产热与散热都增加,产热多于散热,机体体温升高。 多数研究表明产时发热与非感染性发热相关,使用分娩镇痛和未使用分娩镇痛的产妇,产时发热率具有差异性[5],椎管内阻滞分娩镇痛与非椎管内阻滞分娩镇痛产妇发热率也具有差异性[6]。 本文主要就椎管内阻滞分娩镇痛与产时发热的影响因素进行综述。

1 麻醉方式对产时发热的影响

随着医疗水平的提高,麻醉药物种类的增多及麻醉相关器材的发展,分娩镇痛的方法也越来越多。 目前分娩镇痛的麻醉方法有吸入性药物镇痛、 静脉或肌注药物镇痛、 椎管内麻醉(硬膜外阻滞、 蛛网膜下腔联合硬膜外阻滞)。 而不同的麻醉方式对产妇体温的影响也是不同的。 Douma等[7]对250例足月初产妇的队列观察进行研究,调查了静脉分娩镇痛与硬膜外阻滞镇痛对产妇发热(体温≥38 ℃)及其他不良反应的发生,结果发现静脉镇痛组、 硬膜外阻滞镇痛组、 对照组的发热率分别为10%、 37%、 7%。 硬膜外阻滞分娩镇痛会使产妇产时发热率升高。 静脉镇痛多采用瑞芬太尼,研究表明瑞芬太尼对减轻手术的应激性炎症有效果[6],瑞芬太尼能抑制白细胞介素-6(IL-6)、 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子的产生,降低动物血糖水平,减轻胰岛素抵抗[8]。 而这些炎症因子参与了产时发热的发生。 吸入性药物镇痛中氧化亚氮(N2O)分娩镇痛较为常见,N2O起效快,可抑制中枢神经系统的兴奋性,具有不影响产程、 产妇的血压和呼吸及新生儿窒息等优点,常见的不良反应有头晕、 乏力、 嗜睡。 Likis等[9]对N2O在分娩镇痛中应用的研究表明发热并不是常见的并发症。 而椎管内阻滞分娩镇痛无论是硬膜外阻滞还是蛛网膜下腔联合硬膜外阻滞对产妇产时发热率的影响都是显著的。

诸多研究表明,椎管内阻滞分娩镇痛与产妇发热有关,但其并非感染性发热,具体机制尚不清楚。 椎管内阻滞分娩镇痛可以使机体体温调节中枢发生紊乱,导致产热增加,散热减少。 椎管内麻醉对机体冷热觉的阻滞不同步,使产热比散热多,产妇麻醉平面以下区域的交感神经阻滞,血管扩张,而阻滞平面以上血管代偿性收缩,使散热减少。 阿片类药物可以通过椎管内作用于中枢神经系统,与体温调节中枢的阿片类受体结合,从而影响机体体温。 镇痛作用起效后,产妇疼痛减轻,出汗和通气减少,体内热量散发减少,体温升高。 研究表明产妇的发热与炎症反应(炎症因子IL-6、 TNF-α)有关[10-11],IL-6 及TNF-α参与炎症反应及分娩过程,自然分娩过程中IL-6也会升高,IL-6可以降低前列腺素的合成,诱导子宫收缩产程开始[12]。 研究发现分娩镇痛的产妇血清中IL-6及TNF-α有明显升高,推测椎管内分娩镇痛可能通过某种机制刺激炎症因子的升高,从而介导产妇发热。 产妇发热是多种因素共同作用的结果,在排除产房温度升高、 多次阴道检查、 绒毛膜炎等与麻醉无关情况下,根据以上产妇发热的可能机制,来研究给药方式、 部位,药物种类及浓度对椎管内分娩镇痛后产时发热影响。

2 不同局部麻醉药对产时发热的影响

现椎管内阻滞分娩镇痛的用药多为局部麻醉药加上阿片类药物,根据2016年中华麻醉学分会产科学组制定的分娩镇痛指南提示硬膜外常用局部麻醉药有罗哌卡因(浓度0.0625%～0.15%)和布比卡因(浓度0.04%～0.125%),但局部麻醉的最合适浓度仍有争议。 有研究表明[13]布比卡因、 罗哌卡因用于椎管内麻醉分娩镇痛时,镇痛效果及产妇产时发热率无统计学意义,表明产妇发热与局部麻醉药物种类无关。 但2种局部麻醉药对产时发热的作用机制不一样。 Wohlrab等[14]研究发现罗哌卡因可以诱导人脐静脉内皮细胞(human umbilical vein endothelial cells,HUVEC)和人胎盘滋养细胞(human placental trophoblasts,TB)的凋亡,增加IL-6、 IL-8、 前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)的释放,激活蛋白酶途径,诱导炎症产生。 Del Arroyo等[15]研究发现布比卡因通过损伤线粒体来产生促炎症反应和活性氧,活性氧可以激活含有炎症小体的结构域(NACHT,LRP,PYD domain-containing 3 inflammasome,NLRP3),从而影响IL-β和IL-18的生成,随后释放诱导发热的细胞因子。 徐志林等[16]对不同浓度的罗哌卡因复合舒芬太尼椎管内分娩镇痛进行了比较,发现低浓度的罗哌卡因(0.075%)较高浓度的罗哌卡因(0.1%)产妇发热率降低,可能与局麻药浓度低,总量少有关。 Zhou等[17]对不同浓度的罗哌卡因进行了试验,结果也是低浓度的罗哌卡因(0.075%)可以降低产妇的发热率,2组产妇血清中的IL-6和TNF-α无差异。 低浓度罗哌卡因组的第二产程时间以及镇痛时间明显短于高浓度组,有统计学意义。 这可能与椎管内阻滞麻醉对产妇体温调节系统的影响逐渐累积有关,说明分娩镇痛引起体温变化是与麻醉药物剂量相关的。 第二产程及镇痛时间的缩短可以减轻对下肢交感神经的阻滞从而使散热增加。 产程延长也是产妇发热的危险因素之一,第二产程缩短可降低产妇发热的风险。 两组产妇血清中IL-6和TNF-α的浓度无差异,则说明麻醉药浓度的改变对体温的影响并不是通过影响炎症因子实现的。 以上试验结果说明低浓度的罗哌卡因对产妇体温调节影响小,产妇可以更好的维持体温。

3 不同给药方式对产时发热的影响

椎管内阻滞分娩镇痛有硬膜外阻滞和蛛网膜下腔联合硬膜外阻滞。 研究表明硬膜外麻醉与腰-硬联合麻醉用于分娩镇痛时,产妇及新生儿不良反应的发生率没有差异[18]。 但腰-硬联合麻醉具有起效快,镇痛充分、 麻醉药用量少等优点,用于分娩镇痛更有一定的优势。 硬膜外阻滞给药有持续椎管内阻滞泵注、 间断推注以及近几年较热门的程控硬膜外脉冲式注射(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)。 Mantha等[19]对92例足月健康的初产妇随机对照研究发现: 同样浓度的布比卡因+舒芬太尼用于椎管内阻滞时,持续泵注组与间断(75 min)推注组的产妇发热率只有在镇痛后4 h差异有统计学意义(间断推注组发热率更低),其余时间2组发热率差异均无统计学意义。 考虑可能与间断推注组镇痛不全相关,产妇由于疼痛,出现过度通气、 出汗等,加快了机体散热,产妇则不易发热。 冯善武等[20]研究发现,规律间断(60 min)给药组与持续泵注组的发热率差异无统计学意义,2组镇痛后的IL-6都出现升高,差异无统计学意义,规律间断给药的镇痛效果更好。 考虑2个试验的给药间隔时间不同,导致2个试验结果的差异。 给药间隔时间较长可以使下肢散热功能得到部分恢复,从而减少交感神经阻滞带来的热储留,而持续椎管内阻滞麻醉则无此效果。 两组中持续给药和间断给药的发热率均无明显差异,2组的IL-6均明显升高,IL-6是一种多效性细胞因子,对机体可以产生多种影响,也包括诱导发热的能力,考虑IL-6的升高与应激、 炎症反应、 麻醉药的作用等相关而与给药方式无关[21],所以椎管内给药方式可能对产妇的发热无影响。 程控硬膜外脉冲式注射较连续硬膜外输注(continuous infusion epidural,CEI)复合硬膜外患者自控镇痛 (patient controlled epidural analgesia,PCEI)麻醉药用量少、 发热率低,有统计学意义,脉冲给药方式有助于药物在椎管内的扩散,增强镇痛效果,减少麻醉药量,降低产妇产时发热[22],PIEB给药间期也有助于散热功能恢复。

4 阿片类药物对产时发热的影响

在椎管内阻滞分娩镇痛中,可单用局部麻醉药或加用阿片类药物,常用的阿片类药物有芬太尼和舒芬太尼。 现大多数医院椎管内阻滞分娩镇痛的药物为局部麻醉药+阿片类药物,以达到良好的镇痛效果,以舒芬太尼为例。 张永刚等[23]研究发现,罗哌卡因联合舒芬太尼用于椎管内阻滞分娩镇痛时,较单用罗哌卡因,产妇的发热率降低,镇痛效果增强,局部麻醉药用量减少,第二产程缩短,这与王娴等[24]研究结果相一致。 目前认为舒芬太尼可以减少炎症因子(IL-6)的产生,抑制炎症反应,从而使发热率下降,这与Lu等[6]提到的瑞芬太尼对应激反应的作用时相符的,再次验证了阿片类药物对机体炎症的作用。 舒芬太尼对μ受体具有高选择性和高亲和力,μ受体参与机体的发热。 阿片类物质能够改变体温调节中枢视前区-下丘脑(preoptic anterior hypothalamus,POAH)区温度敏感神经元的活动,阿片类药物能与POAH区的阿片类受体结合而影响体温调节。 内源性的阿片类物质在发热过程中几乎不起作用,而外源性阿片类物质可以与受体结合,影响 IL-6、 IL-1、 TNF-α等热原质,从而参与机体发热过程[25]。 局部麻醉药联合阿片类药物使用时,大大增加了镇痛效果,大量研究表明分娩疼痛与脊髓中内啡肽的产生有关,而阿片类药物可以抑制内啡肽的产生,达到镇痛效果,从而减少局部麻醉药的用量,而前面也有提到分娩镇痛引起体温变化是与麻醉药物剂量相关的。 同时第二产程的缩短及镇痛效果增强在一定程度上能增加产妇的散热,维持产妇体温平衡,降低产妇产时发热率。

5 液体摄入量对产时发热的影响

产妇行椎管内阻滞分娩镇痛时,可以常规摄入能量和水分(产科建议量),预防性开放静脉。 研究表明[26]在椎管内阻滞分娩镇痛过程中,适当的增加液体的摄入量(200～300 mL/h)可以降低产妇的发热率,血液内的IL-6的浓度也随之降低。 摄入的液体温度一般低于人体温度,因此可带走体内部分热量; 增加液体的摄入,机体的有效循环血容量增加,末梢循环加快,促进产妇的新陈代谢,体表散热增加; 输液后产妇尿量排出增加,也能带走一部分热量。 多种因素结合使机体维持产热与散热平衡状态,进而使产妇体温保持正常。 分娩是一个极其消耗体力和能量的过程,如果产妇在分娩过程中,无法保证补充足够的能量和水分,则可能使机体处于饥饿和脱水的状态,出现循环血容量下降甚至电解质紊乱、 酸中毒的严重情况,因此,产程过程中需要注意摄入足够的营养物质,若产妇进食不够,应积极静脉补液。 但补液量较少(<200 mL)对产妇发热率无明显影响; 大量补液不仅容易引起产妇的不适,增加产妇心脏的负担。 而且对减少发热的作用也不明显; 所以分娩过程中适当的增加补液量(200～ 300 mL/h)可降低产妇产时发热率,稳定血流动力学,有利于保障产妇及胎儿的安全。

综上所述,椎管内阻滞分娩镇痛与产时发热的影响因素众多,包括给药方式、 局部麻醉药的浓度、 阿片类药物的作用、 补液量等。 还有研究提出地塞米松的抗炎、 抑制免疫反应等作用,可以减少炎性介质的释放,在椎管内应用地塞米松也可以防止产妇的发热[27]。 由于椎管内阻滞分娩镇痛的发热机制仍然没有明确,我们也就无法从本质上解决产妇的发热。 但从影响产妇发热的影响因素方面考虑,在达到预期的镇痛效果的前提下降低局部麻醉药的浓度,采用CEI复合PCEI的给药方式,硬膜外给予适当浓度的阿片类药物,合适的补液等,从而预防降低产妇的发热率,产科医生及助产士应该密切观察产程和胎心变化以及产妇体温,以便及时采取相应的措施,保障母婴安全。