无痛门诊内镜检查并发严重皮下气肿1例

刘克,叶文学,徐伟民,张帅帅,赵巍

(胜利油田中心医院：1麻醉科,2医务部,山东 东营 257034)

1 患者资料

患者,女,77岁,身高153 cm,体质量76 kg,BMI 32.5 kg/m2,因上腹部不适,拟行丙泊酚麻醉无痛胃镜检查。 既往有“冠心病”病史20余年,间断服用“保心丸”对症治疗,“糖尿病”10余年,规律服用“二甲双胍”降糖治疗,控制尚可。 术前各项检查无特殊,排除相关禁忌,按要求禁饮食。

入门诊胃镜检查室后,常规心电监护,心率(HR)75次/min,血压(BP)160/80 mmHg,脉搏血氧饱和度(SpO2)98%,开放外周静脉通路,经三方核查无误后实施无痛胃镜检查。 首先给予丁卡因咽后壁充分表麻,继而丙泊酚150 mg缓慢推注,达到满意麻醉深度,心电监护示: HR 70次/min,BP 130/ 68 mmHg,SpO296%。 开始进镜,胃镜通过患者咽部时,出现体动和呛咳,给予连续追加丙泊酚0.5 mg/kg 2次后,患者体动减少,无明显呛咳,手术医生顺利进镜。 随后检查过程中,患者呼吸变浅变慢,心电监护示: SpO2逐渐下降至74%,HR 65次/min,BP 170/87 mmHg。 考虑患者出现呼吸抑制及舌后坠,麻醉医生托举下颌无效,鼻导管吸氧并增大氧流量亦无明显改善,立即经右鼻孔置入鼻咽通气道持续高流量给氧,患者SpO2逐渐升至85%以上,呼吸频率(RR)和幅度逐渐恢复正常,心电监护示: HR 70次/min,BP 140/70 mmHg,SpO297%。 此时患者颜面部出现肿胀,触之握雪感,疑为气胸,立即通知上级医师并进行抢救,拔除鼻咽通气道,给予地塞米松10 mg静推,观察其颜面部肿胀逐渐蔓延至前胸部,听诊双肺呼吸音清晰对称无异常。 胃镜直视下未见明显消化道穿孔,给予充分吸引后退出胃镜,使患者苏醒,并急请耳鼻喉科会诊。 耳鼻喉科医生鼻内窥镜及喉镜下未见明显口咽鼻腔黏膜损伤,建议完善胸部CT。 患者苏醒后,自述剑突下疼痛不适及咽喉部疼痛,暂无憋气、 胸闷等不适,生命体征平稳,观察 15 min 无异常后完善胸部CT等影像学检查。

胸部CT显示: 纵膈积气,前胸壁、 颈部及颌面部皮下多发积气,双侧胸膜下密度增高,考虑炎性改变,建议复查。 双肺多发肺大泡,双肺间质性改变,并多发纤维灶: 双侧胸膜增厚,脂肪肝,胆囊结石,心电图(ECG)示,窦律,ST-T改变。 将患者收入院进一步诊治。 入院诊断: 纵膈积气、 创伤性皮下积气、 慢性胃炎、 胸膜炎、 脂肪肝、 胆囊结石、 冠心病、 2型糖尿病。

患者入院时体温36.7 ℃,SpO297%,HR 68次/min,RR 17次/min,BP 167/82 mmHg。 神志清,精神尚可,颈部及胸部可触及握雪感,心律齐,未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,腹软,上腹部轻压痛,无反跳痛,双下肢无水肿。 入院处理: 给予禁饮食、 持续吸氧、 连续监测SpO2,完善相关化验检查和辅助检查,未见明显异常,积极抗感染、 补液、 抑酸等对症治疗,注意观察其胸部及腹部疼痛变化情况。

术后第3天,患者自诉剑突下疼痛不适较前减轻,咽喉疼痛较前缓解,查体: 皮下气肿较前有缓解。 上消化道泛影葡胺结果显示: 颈部及胸骨前方皮下软组织内少量气体密度影,喉咽部未见明确对比剂漏出征象。 术后第4天,患者自诉咽部疼痛较前显著缓解,无剑突下疼痛,颈部及胸部握雪感较前减少,嘱患者进食流质,继续给予少量补液治疗。 术后第5天,患者自诉咽部不适明显缓解,无恶心呕吐等不适,可正常进食,查体颈部及胸部握雪感消失,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,腹软,上腹部无压痛,无反跳痛,无腹痛、 腹胀不适,双下肢无水肿,给予患者办理出院,嘱患者注意休息,避免感染,1周内流质饮食,不适随诊。

2 讨论

无痛舒适化诊疗工作的开展,可有效缓解患者检查过程中的疼痛或恐惧。 患者舒适度的提高有助于消化内镜技术在临床上的广泛开展。 由于进行检查的患者以门诊患者居多,围术期麻醉管理显得尤为重要,临床上多使用短效静脉麻醉药丙泊酚[1]等起效快、 苏醒迅速的药物。 麻醉医生在实施麻醉的过程中应严格遵循操作技术规范[2],加强无痛消化内镜的质控管理工作,可减少相关并发症的发生。

该病例是1例实施丙泊酚麻醉的门诊无痛内镜,检查过程中出现严重皮下气肿和纵隔积气的案例。 从病情上分析,患者在侧卧位无痛胃镜检查过程中出现呼吸抑制,在给予对症处理过程中出现了严重的前胸壁、 颈部及颌面部皮下多发积气和纵膈积气。 该例麻醉存在诸多问题,主要体现在麻醉诱导过程中丙泊酚使用剂量偏大和推注速度过快导致呼吸抑制,而在进行鼻咽通气道置入过程中损伤口咽鼻腔部黏膜,又给患者带来了额外损伤。

本例无痛胃镜检查采用单纯丙泊酚静脉麻醉,是目前比较常用的无痛内镜检查麻醉方案。 丙泊酚的药物特点是起效快、 代谢快、 不易蓄积,患者完成检查后可很快苏醒,达到离院标准,适合应用于接受无痛内镜检查的门诊患者。 丙泊酚在使用过程中如推注过快或使用剂量过大可对患者的呼吸循环有一定抑制作用[3],主要表现为血压下降,心率减慢或呼吸幅度减小,可出现低氧血症或呼吸暂停,严重者可导致呼吸心搏骤停。 本病例中患者体型肥胖,BMI 32.5 kg/m2,是麻醉后出现舌后坠的高危群体。 麻醉过程中,应选择丙泊酚诱导剂量2～3 mg/kg以2～3 mg/s速度推注,以避免出现严重的呼吸循环抑制。 麻醉医生为保证患者进镜时的麻醉效果而增加丙泊酚诱导剂量和加快推注速度,加深麻醉是非常错误的选择。 多项研究[4-6]指出,通过麻醉方案的优化,采用丙泊酚与酒石酸布托啡诺、 右美托咪定或者其他镇静镇痛药物通过不同给药途径的联合应用可达到满意的麻醉效果,有效减少单一使用丙泊酚进行麻醉诱导对患者呼吸循环的影响。

在进行无痛内镜麻醉前,应充分评估患者气道,制定好应急预案并备好紧急气道管理工具。 《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉操作技术规范》明确提出[2],当患者出现呼吸改变、 频率和幅度异常,SpO2进行性下降,应及时通过托举下颌等方式有效开放气道,适当增大氧流量。 在进行胃镜检查时,由于胃镜的镜体占据部分口腔,不利于给氧和辅助通气,增加了麻醉过程中的气道风险,必要时可停止胃镜检查,退出胃镜,给予面罩加压高浓度给氧。 当患者出现严重的呼吸抑制,SpO2持续低于90%时,应给予辅助或控制呼吸,放置口咽/鼻咽通气道,以及进行喉罩置入或气管内插管是保障气道通畅的有力手段。 任何情况下,保证患者呼吸道通畅是建立有效通气的关键。

鼻咽通气道作为解决上呼吸道梗阻工具,简单有效[7]。 合适的鼻咽通气道型号和置入深度,可有效避免给患者带来损伤,患者耐受性好,很少出现躁动、 恶心呕吐和喉痉挛等风险,尤其适用于接受无痛胃镜检查的肥胖患者[8-10]。

如果需要使用鼻咽通气道,可测量患者同侧耳垂到鼻翼的距离作为置入深度。 合适的鼻咽通气道型号置入时不会遇到明显阻力。 选用丁卡因胶浆对鼻咽通气道进行涂抹,既可以起到充分润滑作用,又可起到表面麻醉作用。 置入鼻咽通气道的动作一定要轻柔,遇到阻力时的盲目用力易引起不必要的口咽鼻腔黏膜损伤,导致出现出血、 皮下气肿等。 该患者近期无胸部外伤史,通过胃镜也排除胃肠道穿孔可能。 在检查过程中其出现的严重的纵隔积气,前胸壁、 颈部及颌面部皮下多发积气,考虑是鼻咽通气道置入过程中损伤了患者口咽鼻腔黏膜所致。 当通过鼻咽通气道进行持续吸入高流量氧气时,高压气体瞬间通过相对密闭的鼻咽腔,经鼻腔以及口咽喉部黏膜破口进入纵隔间隙,沿胸骨上凹间隙迅速扩散至头颈部、 胸壁等部位的皮下组织,从而引起了纵隔气肿和广泛的头颈部和前胸壁皮下气肿。

总结本病例,在无痛内镜检查过程中出现的皮下气肿和(或)纵隔积气的原因可能有: 近期潜在胸部外伤史、 内镜操作导致消化道穿孔或其他原因损伤气道黏膜等。 因此,及时发现和诊断皮下气肿或气胸十分关键。 在内镜检查的过程中,一定要注意患者的呼吸次数和幅度以及SpO2变化,密切观察可能发生的潜在皮下气肿、 纵隔气肿、 气胸、 气腹等风险[11-13]。 皮肤出现肿胀,按压出现凹陷,触之握雪感或捻发感,即可确诊皮下气肿,应及时进行听诊器听诊,必要时拍摄胸片以明确诊断有无气胸或纵隔积气,严重情况如张力性气胸应立即对症处理。 一旦出现上述体征,应立即停止检查,第一时间查找原因,及时排除消化道穿孔及近期外伤史: 如发现创口或者疑似创面应尽早封闭,充分吸引残余气体,必要时可通过穿刺排气[14],以确保患者安全。 完善的影像学检查是辅助进行鉴别和诊断的重要依据,结合临床表现可明确纵隔气肿和皮下气肿的诊断。 不严重影响心肺功能的纵隔气肿和皮下气肿,一般无需特殊处理。 持续动态观察是非常有必要的,当出现胸闷、 憋气、 等症状或严重影响心肺功能的情形,需及时对症处理。 为避免胸腔内压力增加,可嘱患者避免剧烈活动,尽量卧床休息。 通过心理疏导,可起到缓解患者紧张焦虑等不适情绪的作用,必要时可持续吸氧、 适当使用镇痛镇静药物、 酌情给予抗焦虑药物。

综上所述,在进行胃镜检查过程中,患者口腔并非在正常生理解剖结构状态,进行无痛麻醉时应密切关注患者的呼吸状态。 当出现呼吸抑制需要使用鼻咽通气道时,不应为保证通气效果,盲目追求鼻咽通气道的置入深度和使用过高的氧流量,这将给患者带来不必要的损伤。 由于门诊患者的流动性比较强,依从性较差,术前准备难以充分保证,术前有效评估率低、 不完善以及应急预案不足等问题,给我们的无痛舒适化诊疗工作带来诸多隐患。 因此,对于无痛内镜检查的患者,应掌握适应证和禁忌证,做好术前准备和评估[15],合理选择麻醉方式,优化麻醉用药方案,并备好应急预案,尤其是针对存在困难气道,合并严重系统性疾病,有药物滥用史,病态肥胖的患者,以防止不良事件的发生。 无痛内镜检查的过程中,所有操作应轻柔,应做好必要监测,有条件的可进行麻醉深度监测以指导临床麻醉用药[16],从而提高麻醉安全性,及时对症处理减少不良反应发生。