以药物不良反应为切入点，提升药师对糖尿病患者的用药监护能力*

吴丹丹 吴 萍 滨州医学院附属医院药学部，山东省滨州市 56600； 江苏省常州市第一人民医院药学部

2011年国家卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》指出，医疗机构应建立由临床医师、护士和临床药师组成的治疗团队，开展合理用药工作，其中包括药品不良反应的监测工作。笔者根据临床实践中遇到的5例药物不良反应，结合循证依据，做总结分析，为内分泌科临床药师开展药学监护工作提供参考。

1 对象与途径

1.1 研究对象 本文研究对象均为常州市第一人民医院内分泌代谢科2018年1月1日—2020年8月30日收住入院的2型糖尿病患者。

1.2 研究途径 具体药学监护开展途径：(1)对医师：及时发现、鉴别药物不良反应，纠正用药错误，协助医生优化治疗方案。(2)对护士：规范药物溶媒、给药方式、避光否、滴速等护理问题，结合自身专业优势，协助护士做好药物护理工作。(3)对患者：患者药物认识不足和用药教育途径的缺乏是糖尿病教育面临的重要问题，教育患者认识药物不良反应以及早发现、处理。

2 参与药学监护典型案例

2.1 参与治疗团队，出现不良反应后协助医师制定有效的治疗方案

2.1.1 例1：患者男，85岁，诊断：2型糖尿病、软组织感染。入院时血常规正常，予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h抗感染治疗。治疗12d血小板计数51×109/L，药师考虑哌拉西林钠/他唑巴坦钠导致，建议停用。医师采纳，并用地榆升白片和人粒细胞集落刺激因子升高白细胞。9d后复查血小板计数74×109/L。

药师分析：该患者的白细胞和血小板计数的变化与哌拉西林钠/他唑巴坦钠的使用存在因果关系。临床上哌拉西林钠/他唑巴坦钠引起血小板减少的情况并不多见，可能与骨髓抑制、药物免疫介导的血小板破坏有关[1]。通过文献复习，哌拉西林钠/他唑巴坦钠引起血小板减少与用药时间与剂量有关，一般在用药7～10d，尤其超过10d，累积剂量150g以上时[2]。

总结：对于哌拉西林钠/他唑巴坦钠使用超过10d，累积剂量150g以上的患者，临床需警惕药物相关的血白细胞、血小板的降低，加强血常规的监测。

2.1.2 例2：患者女，75岁，诊断：2型糖尿病、慢性肾脏病3期。入院后无尿频、尿急、尿痛，尿常规：尿白细胞酯酶3+、尿沉渣白细胞1 741.1/μl，细菌22 358.8/μl，血肌酐122.0μmol/L。入院第6天加用达格列净片降糖。第9天出现尿频、小腹隐痛，立即停用达格列净，头孢地嗪治疗尿路感染，5d后尿频等症状消失。

药师分析：达格列净增加尿糖排泄，可能与泌尿系统感染风险的增高有关[3-4]。虽然患者使用达格列净前处于无症状菌尿状态，目前未查到无症状菌尿增加达格列净泌尿道感染的报道。然而，患者肾功能不全，肾小球滤过率32.69ml/(min·1.73m2)，会降低达格列净代谢产物的排泄。说明书提及，肾小球滤过率低于45ml/(min·1.73m2)时不能使用达格列净，药师和医生沟通反馈，以避免下次再次发生同样情况。

总结：首先，明确达格列净使用人群[肾小球滤过率≥45ml/(min·1.73m2)]。其次，药师做好患者用药教育，告知服药期间多饮水，服药后可能会发生的不良反应及应对措施。

2.2 协助护士规范临床用药

2.2.1 例3：患者男，71岁，诊断：成人隐匿性自身免疫性糖尿病、糖尿病性周围神经病。入院第3天开始使用注射用胰激肽原酶注射液改善微血管循环障碍。用药第10天注射部位出现硬结、红肿，予以停药、金黄散敷，红肿硬结慢慢消退。

药师分析：该药物说明书提到有皮疹、皮肤瘙痒等过敏现象，但文献未查阅到注射部位有硬结、红肿的不良反应。临床药师仔细询问护士，护士将注射用胰激肽原酶40U溶解于注射用灭菌生理盐水0.5ml配置，而药品说明书提示应加注射用灭菌生理盐水1.5ml溶解。故药师认为此不良反应与药物溶酶不够、渗透压过高刺激注射部位有关[5-6]。

总结：建议护士配置溶酶时严格遵照说明书要求，重视医嘱的执行过程，特殊药物注意避光、滴速等问题。

2.2.2 例4：患者女，58岁，诊断：2型糖尿病、腔隙性脑梗。入院后予注射用尼麦角林静脉滴注改善脑血供，当日输液后患者出现头痛、头晕不适，考虑尼麦角林副作用，立即停药，不适症状逐渐消失。护士咨询药师，临床缓慢滴注尼麦角林，仍时经常碰到类似情况，询问有无处理方法。

药师分析：尼麦角林属于α受体拮抗剂，具有扩张脑血管、改善脑功能作用。有文献报道，在改善脑功能治疗中，药物不良反应发生率为22.9%, 其中，头晕占第1位[7]。在临床上，静脉给药引起药物不良反应的概率远高于其他给药途径，一方面药物直接进入血液、起效快，另一方面，静脉注射液的渗透压、pH、不溶微粒、滴注速度等对不良反应的发生也可能存在影响[8]。药师仔细阅读说明书，尼麦角林可以肌肉注射，建议更改给药途径。护士向医生反馈，后很少出现头晕不良反应病例。

总结：给药途径与药物不良反应的发生相关，建议护士对于某些药物，使用时可以从静脉滴注更改为其他给药途径以降低药物不良反应。

2.3 对患者进行用药教育，告知可能出现的不良反应及处理措施

2.3.1 例5：患者男，71岁，诊断：2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，该患者糖尿病病史16年，自2017年开始一直服用二甲双胍片。入院后检查血红蛋白123g/L↓，贫血三项：维生素B1267.0pmol/L↓。药师考虑该患者维生素B12缺乏不排除由二甲双胍药物因素引起，建议停用二甲双胍片，医师采纳，加用甲钴胺补充维生素B12。

药师分析：患者维生素B12缺乏与药物可能性大：长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平下降[9]。Yang W[10]的国内荟萃分析显示，二甲双胍增加维生素B12缺乏症的风险1.09倍，因为二甲双胍抑制回肠末端维生素B12内因子复合物钙依赖性吸收。该患者长年服用二甲双胍，很可能是导致维生素B12缺乏的主要原因。

总结：对于长期使用二甲双胍的患者做好用药宣教，每年测定1次维生素B12水平，如缺乏应适当补充维生素B12。

2.3.2 例6：患者女，55岁，诊断：2型糖尿病，平素予门冬胰岛素30注射液降糖，入院后继续门冬胰岛素30注射液降糖，查抗人胰岛素抗体(IAA)阳性，空腹 C肽：0.35ng/ml。入院后发现患者腹部局部皮下脂肪萎缩，腹部查体：中上腹部出现长条形凹陷、有硬结，停用门冬胰岛素30，改为精蛋白锌重组赖脯胰岛素，未出现新的脂肪萎缩。

药师分析：胰岛素致注射部位局部脂肪萎缩是罕见的胰岛素注射引起的不良反应，有学者认为局部脂肪萎缩者与胰岛素过敏有关，大部分血清抗人胰岛素抗体阳性[11]。Sandro等[12]发现胰岛素致脂肪萎缩在1型糖尿病、女性患者中更常见，与胰岛素制剂中杂质或其他成分发生脂聚反应也可能有关。该患者院外长期使用该胰岛素，血清抗人胰岛素抗体阳性，符合胰岛素所致局部脂肪萎缩的常见情况。

总结：胰岛素注射过程中可能会出现皮肤过敏现象，药师可以充分告知患者注射后可能出现的各种皮肤不良反应，以帮助患者早期鉴别、发现、处理。

3 小结

通过上述案例，临床药师从不同途径参与药品不良反应的用药监护，应用专业知识融入临床专科，及时发现药物治疗过程中的药品不良反应问题，为医、护、患提供专业的用药建议，体现了临床药师的价值。拟总结药物不良反应发生的特点和规律，以进一步规范、提升临床药师的用药监护能力。