误诊为后循环脑梗死的成人瓜氨酸血症Ⅱ型1例并文献复习

徐旭然 宁金环 刘赞华 南京市高淳人民医院神经内科，江苏省高淳县 211300

1999年Kobayashi K等专家报道在9例确诊为成人瓜氨酸血症Ⅱ型[1]的患者中检出SLC25A13基因c.852-855dcl纯合突变，结合本患者临床症状、血氨高、肝功能异常、基因检测结果，一般成人瓜氨酸血症不难确诊，但此病例临床相对少见，临床医生经验大多不足，往往导致误诊，现将我科室1例诊断成人瓜氨酸血症Ⅱ型患者的临床资料、辅助检查资料以后整个诊疗过程与大家分享。

1 病例资料

患者男，35岁，因“突发意识障碍5h”于2020年5月4日00：24入院。家属诉患者19：00左右服药时出现咬紧牙齿、不愿服药，之后出现甩头动作，遂于夜间送至我院急诊，急诊查体患者无法配合，双眼球左侧凝视，左侧病理征阳性，四肢肌力、肌张力无法配合检查，NIHSS评分11分，检查头颅CT排除出血，按后循环脑梗死给予爱通立(阿替普酶)静脉溶栓，溶栓后2h余患者意识转清，但自觉双眼视物模糊，入院第2天白天立即查脑电图提示重度异常(弥漫性慢波背景，额颞区棘慢复合波)，头颅MRI平扫+增强、颅脑及弓上MRA均未见异常，脑脊液常规、生化、细菌结核真菌等检查阴性，肝功能正常。入院第2天全科疑难病例讨论，最终推翻初诊时的脑梗死诊断，考虑癫痫复杂部分发作可能大，给予抗癫痫治疗，一些遗传代谢性疾病、精神性疾病不能排除，入院第3天患者病情仍有反复，时有答非所问、小便失禁，与家属充分沟通后联系南京脑科医院神经免疫组专家，2020年5月6日予以转院至南京脑科医院，也首先考虑癫痫(结合其家属提供既往脑炎病史)，但抗癫痫治疗效果不明显，当时查血氨较高，转氨酶也明显上升，遂给予尿酸有机酸分析、氨基酸—肉碱和琥珀酸丙酮检测、遗传代谢病相关基因检测，2020年7月23日尿酸有机酸分析提示：乙醇酸-2、3-羟基丙酸-2等部分指标升高，氨基酸—肉碱和琥珀酸丙酮检测：丙氨酸、脯氨酸偏低，精氨酸、瓜氨酸升高。高度指向成人瓜氨酸血症，遂给予精氨酸静脉以及口服治疗，患者血氨水平一直在正常范围，2020年8月2日基因检测结果回报为成人瓜氨酸血症Ⅱ型，具体原因为SLC25A13基因外显子9在c.852-855dcl(p.Mct285ProfsTcr2)以及SLC25A13基因外显子6在c.550C>T(p.Arg184Tcr)杂合变异，治疗5个月余未再发作意识障碍、精神行为异常等症状。下一步准备长期随访，观察其远期预后，并建议其父母、子女尽快完善相关基因检测。

2 讨论

成人瓜氨酸血症又叫精氨酸代琥珀酸合成酶缺乏症，是一种相对罕见的常染色体隐性遗传性代谢性疾病[2-3]，其本质是尿酸循环障碍[4-5]，该疾病主要是由于基因突变导致的，临床可分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型多发生于婴幼儿，瓜氨酸血症Ⅰ型(CTLN1)患者先天性尿素循环障碍[4-5]，是因为精氨酸代琥珀酸合成酶(ASS)的编码基因ASS1发生突变导致[3]，往往表现为高氨血症。而Ⅱ型患者年龄分布差异很大， 从新生儿到成人均可发病，但以成人发病为主，Ⅱ型瓜氨酸血症患者主要因为SLC25A13基因突变，从而引起线粒体内的天冬氨酸及谷氨酸载体蛋白缺乏，最终导致肝脏精氨酸代琥珀酸合成酶(ASS)活性低下，临床表现为血以及尿瓜氨基酸、精氨酸浓度中等升高，约一半患者喜欢进食豆制品，绝大多数患者起病过程比较隐匿，临床上多以精神神经首发症状就诊，间歇性发作，多因饮食所诱发，如近期摄入较多高蛋白食物、饮酒、影响肝脏代谢的药物、感染、劳累等，发作期可能会出现意识障碍、精神异常等变现，严重时甚至猝死[6]，有些患者可能有肝功能异常，甚至误诊为肝性脑病。其诊断首先需要临床资料，血氨、肝功能等异常[5]，部分患者头颅MRI有水肿表现，最终确诊需要依赖基因检测。

治疗上主要需要低蛋白饮食、间隙期精氨酸口服补充治疗。一旦急性发作，则需要静脉给予精氨酸、碱性液体以及葡萄糖输注，并动态复查血气、血氨等相关指标。一旦转为重症，严重时需透析治疗抢救生命。此类患者只要能及时诊断、治疗，一般预后相对较好，但如果诊断、治疗不及时，导致肝硬化等并发症预后则很差，甚至需要进行肝移植治疗。

本案例患者诊断相对比较及时，所以经过正规治疗后临床症状基本完全消失, 血氨等指标也逐渐正常，结合本案例，此类患者预后主要取决于发病类型、诊断时机以及长期正规治疗三个大方面[5]，但此病患者临床表现往往比较复杂，容易误诊，所以笔者建议，作为临床医生特别是神经内科专科医生，对接诊的不明原因意识障碍、头痛、恶心呕吐、肝功能不全甚至类似癫痫患者，在排除其他可能疾病的同时务必要完善血氨以及血尿氨基酸分析，如发现异常需要完善相关基因检测，力争早发现、早期诊断、早治疗，提高患者的生存率，降低不良预后的发生率。